小承气汤加减联合中药外敷治疗术后肠粘连伴腹泻1例

赵元辰，崔乃强

1 临床资料

王某女，18岁。主诉间断腹泻伴腹痛1年余。患者于1年前因进食后出现频繁腹泻，呈水样，伴左腹部间断性胀痛，腹泻后腹痛缓解，无恶心、呕吐，无寒战、发热。当地医院诊为“肠炎”，予对症治疗，稍缓解，每因进食复发。患者幼年时因肠套叠继发肠梗阻，在外地医院行5次腹部手术治疗，曾行“肠切除”，切除长度约1 m。于2016年11月19日初诊。现患者神疲乏力，腹泻伴左侧腹胀痛，纳寐差，小便正常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹部可见2条纵行陈旧手术瘢痕。腹韧，饱满，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无压痛。切口下方可触及包块，质韧，活动度差，伴轻压痛。肠音活跃，有气过水声。舌暗红、苔薄黄，微腻，脉细数。全腹CT检查，见切口下方肠壁粘连，左中腹部肠管扩张、积气积液（图1）。西医诊断：肠粘连，不全肠梗阻。中医诊断：腹痛（气滞血瘀、瘀久化热，湿热阻滞证）。治法：通里泻下、行气活血、清热利湿。方选小承气汤加减：厚朴 10 g， 枳壳 10 g，木香 10 g，元胡 10 g，赤芍 15 g，桃仁10 g，败酱草15 g，红藤15 g，大黄6 g，吴茱萸6 g。水煎400 mL，口服。1剂/d，早晚分服。连服14 d。外治法：粗盐500 g，吴茱萸10 g，生姜3片，共入布袋。微波炉中火加热约5 min，至50 ℃左右。外敷于患处，每日2～3次，每次1 h。嘱避风寒、畅情志、勿食生冷、肥甘厚腻之品。5个月后二诊，腹泻、腹痛次数减少，腹痛程度减轻，发作持续时间缩短。舌暗红，苔薄白。脉细涩。证见湿热去，血瘀显，原方去清热解毒的败酱草、红藤，加活血软坚药三棱、莪术各10 g，益气养阴药党参15 g，当归15 g，生地15 g。继外敷药治疗。4个月后三诊，症状较前明显好转，服药后偶感胃部不适，大便已成型，用药期间仅出现2次轻度腹痛。舌脉如前。胃部不适可能与三棱、莪术相关，改用血肉有情之品山甲3 g。继续用药4个月。患者连续用药1年余，一般情况较好，无腹痛、腹泻等不适症状。

图1 CT检查可见切口下方肠管粘连

2 讨论

肠粘连是外科手术后的常见并发症，主要临床表现为反复腹痛、腹胀、呕吐、排便、排气不畅，可以引起肠梗阻，严重的需要再手术。因腹部手术引起局部损伤和炎性反应，纤维蛋白渗出，成纤维细胞浸润，纤溶功能降低，导致纤维蛋白的沉积和降解平衡失调，形成肠粘连［1］。多次手术进一步加重肠粘连，导致肠道机械运动受阻、排空障碍外，并能造成粘连部位菌群过度繁殖，出现菌群失衡，引起肠道感染和腹泻。中医将肠粘连归属为“腹痛”“腹胀”“积聚”“关格”等范围。

腹部术后脾胃运化失司，络脉受损，致腹中瘀血，气机不利[2]，湿热内蕴，病程日久必伤及正气，致气血虚弱。故本病多属本虚标实。六腑以通为用，不通则痛，升降失司则胀，湿下则泄。患者虽为腹泻，切不可以一证辨之，犯虚虚实实之戒，勿用塞法而闭门留寇。治病必求于本，腹泻因肠粘连而引起，以解除阻滞，通畅肠腑为要，故选用“通因通用”之法。活血化瘀需贯穿整个治疗过程。疾病发作期以治标为主，以通里攻下、清热解毒、行气活血等治法为主，缓解期注重机体整体调节，预防再发，以补益气血、活血化瘀、软坚散结等治法为主，辅以理气通便。以达攻补兼施，标本兼治。方中厚朴、枳壳、木香、大黄等具有通腑逐瘀，行气消胀之功效，抑制致病菌生长，调节肠道菌群，改善肠道局部的血运[3]，促进肠蠕动，加快炎症消散，改善肠屏障等功能；三棱、莪术、山甲、桃仁、赤芍、元胡有消肿定痛、活血散瘀功效，可改善局部微循环、抑制纤维蛋白原渗出、增强纤溶活性，加快腹腔内纤维蛋白的清除，抑制纤维结缔组织增生；败酱草、红藤具有清热、解毒、消痈之功能，可抑制炎症介质渗出，抗内毒素、抑菌作用。吴茱萸具有温中理气、散寒止痛之功效，可以抑制肠道异常发酵、改善肠腑血液循环、促进胃肠蠕动及功能恢复[4]；生姜具有温中止呕、散寒调中之功；党参、当归、生地益气养血滋阴，扶正驱邪，使诸药驱邪而不伤正。病久导致虚实夹杂、寒热互结，故补虚泻实，寒热共调。

熨敷法是祖国医学外治法重要组成部分，可提高皮肤的水合程度，增强药物的吸收，借助热力将药物直达病所，发挥其行气活血止痛[5]。通腑泻浊，改善局部血运，促进炎性介质吸收，减少渗出，促进胃肠蠕动，增强内服药物吸收，松解粘连[6]。内外治法合用，诸药合剂，可以通腑泻下，行气消胀，活血祛瘀的作用，松解肠粘连，调畅气机，促进胃肠功能恢复。

参考文献：

[1] Moris D, Chakedis J, Rahnemai-Azar AA, et al. Postoperative abdominal adhesions: clinical significance and advances in prevention and management[J]. J Gastrointest Surg,2017,21(10):1713-1722.

[2] 韩洪星.中医辨证治疗手术后肠粘连临床分析[J].中医临床研究,2015,7(18):20-21.

[3] 吴青,李敏.血府逐瘀汤合大承气汤加减治疗术后肠粘连性腹痛75例临床观察[J].浙江中医杂志,2014,49(12):900-901.

[4] 孙小叶,王静.吴茱萸散敷脐联合足底穴位按摩治疗腹泻患儿[J].吉林中医药,2016,36(10):1059-1062.

[5] 马影蕊，张玉倩．烫熨疗法的现代临床应用[J]．世界中西医结合杂志，2016，11(6):868-870．

[6] 贺华勇,霍力为,海飞,等.复方大承气汤灌服加中药脐眼外敷对肠粘连大鼠模型腹膜粘连程度的影响[J].广东医学,2017,38(14):2122-2124.