跟骨骨折术后踝及距下关节僵硬的发生因素分析

张希柱，郭友福，贡保海

跟骨骨折目前临床常采用的治疗方法首选手术方案，使用比例较高的是关节融合术[1]。跟骨骨折手术后踝关节及距下关节僵硬发生的潜在影响因素众多，来自于生理的、手术相关的以及病例生理方面的各种因素，均可能对其造成影响[2]。本研究选取2014-2016年北京市红十字会急诊抢救中心跟骨骨折手术治疗患者98例，包括骨折畸形愈合的Stephens和SandersCT分型及踝关节和距下关节僵硬两种情况，旨在为跟骨骨折术后踝及距下关节僵硬的潜在影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共纳入跟骨骨折手术治疗患者98例，按照随机数表法将其分为两组，其中观察组（41例），均存在术后畸形愈及踝关节和距下关节僵硬；对照组（57例）术后均正常愈合。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。排除标准：（1）开放性骨折、软组织严重碾挫、其他跟骨、踝关节和距下关节疾患者；（2）合并其他部位骨折者；（3）伴有血管疾病患者等。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况分布[,n(%)]

表1 两组患者一般情况分布[,n(%)]

观察组(n=41) 对照组(n=57) t/χ2值 P值男性 26(63.41) 35(61.40) 0.0410 0.8395女性 15(36.59) 22(38.60) 0.0410 0.8395年龄(岁) 31.25±6.74 32.04±6.96 0.5616 0.5758 BMI 20.54±3.21 20.82±3.17 0.4291 0.6688致伤原因坠落 29(59.18) 32(56.14) 2.1602 0.1416车祸 15(30.61) 18(31.58) 0.2676 0.6049砸伤 4(8.16) 5(8.77) 0.0277 0.8678其他 1(2.04) 2(3.51) 0.0920 0.7617

1.2 研究方法 收集受试对象一般信息及手术前后临床症状体征等特征信息，进行后足AOFAS功能评分，应用疼痛模拟评分（VAS）系统收集患者自评信息。比较两组特征分布情况，对潜在影响踝关节和距下关节僵硬的因素进行回归分析。

功能评价使用美国足踝外科协会AOFAS踝与后足功能评分，总分100分：其中优90分及以上，良好75～89分，尚可50～74分，小于50分为差。

关节运动疼痛情况通过视觉模拟评分完成（VAS），使用10 cm线段表示疼痛情况，0和10为两个端点，代表疼痛程度的两个极限，中间等分。0～10代表疼痛程度逐渐增加，0～2为优，3～5良好，6～8尚可，大于8分为差。

1.3 统计方法 SPSS19.0统计软件包用于数据处理，研究中的数据属于计数资料时使用例数和构成比例（率）表示，组间比较使用卡方检验；符合正态分布的计量资料时使用（±s）表示，组间比较使用t检验等方法统计；对两组患者各因素进行单因素分析，对于单因素分析具有统计学意义的各因素进行Logistic多因素回归分析；以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状体征特征 观察组9足出现伤足腓骨肌痉挛，占18.37%，高于对照组（P=0.007）。观察组伤足腓骨肌腱粘连、伤足距下关节间隙狭窄检出率高于对照组（P=0.009，P=0.015）。详见表2。

表2 两组患者手术前后临床症状体征等特征分布（n，%）

2.2 两组患者术前术后AOFAS评分和VAS评分 两组术前AOFAS评分和VAS评分未见差别，治疗后分别显著改善，且观察组评分分别高于对照组（P＜0.05）。详见表3。典型病例影像学资料见图 1～2。

表3 两组患者术前术后AOFAS评分和VAS评分比较（±s）

表3 两组患者术前术后AOFAS评分和VAS评分比较（±s）

AOFAS评分 t值 P值 VAS评分 t值 P值术前 术后(6 m) 术前 术后(6 m)观察组 40.89±5.67 68.99±8.47 19.990 0.000 7.56±1.17 5.54±0.71 11.296 0.000对照组 41.07±5.94 80.65±8.55 27.620 0.000 7.59±1.09 3.58±0.50 25.927 0.000 t值 0.153 7.690 0.131 17.915 P值 0.878 0.000 0.896 0.000

图1 治疗前可见跟骨外侧膨出，并可见游离骨，跟骨宽度增加，跟骨结节内翻

图2 同一患者治疗后可见骨折愈合良好，跟骨结节关节角30°，跟骨交叉角140°

2.3 跟骨骨折术后踝及距下关节僵硬单因素分析 单因素Logistic回归分析结果发现，伤足腓骨肌痉挛、伤足腓骨肌腱粘连、伤足距下关节间隙狭窄及术前AOFAS评分和术前VAS评分与跟骨骨折术后踝及距下关节僵硬相关（P＜0.05），见表4。

表4 跟骨骨折术后踝及距下关节僵硬单因素分析

2.4 跟骨骨折术后踝及距下关节僵硬多因素Logistic回归分析 在单因素Logistic回归分析筛选变量的基础上，进行多因素Logistic回归分析，结果显示伤足腓骨肌痉挛、伤足腓骨肌腱粘连、伤足距下关节间隙狭窄及术前AOFAS评分差和VAS评分差纳入回归模型，具有统计学差异（P＜0.05）。见表5。

表5 跟骨骨折手术后踝关节及距下关节僵硬发生多因素Logistic回归分析

3 讨论

跟骨骨折在成年人中发生率很高，一般是由于从高处坠下、车祸伤等高能量损伤，多为关节内粉碎性骨折[3]。跟骨属于松质骨，具有解剖结构复杂、软组织薄弱、血液循环供应丰富等特点，因此，治疗要求高，预后差，治疗措施不当会出现不同程度的后遗创伤[4]。畸形愈合是跟骨骨折手术后发生率较高的并发症，可高达30%左右[5]。骨高度降低或宽度增加，以及跟骨内外翻畸形和距下关节创伤性关节炎等，可造成患者穿鞋困难、足踝部功能障碍。踝关节和距下关节的僵硬也是跟骨骨折术后常见并发症，临床表现为行走时足部疼痛，很难进行跑、跳运动，严重影响患者的生活质量[6-7]。这是由于跟骨骨折后正常的解剖形态和应力分布发生了改变，出现一系列生物学改变。如果距下关节面被破坏，关节活动受到影响，就会导致足的内外翻活动受限[8]。因此，探讨并重视踝关节和距下关节僵硬发生的影响因素，对根骨骨折后愈合远期并发症的治疗有重大意义。

本研究中，术后出现踝关节和距下关节僵直组患者中9足出现伤足腓骨肌痉挛，占18.37%，高于对照组。此外，观察组伤足腓骨肌腱粘连、伤足距下关节间隙狭窄检出率高于对照组，治疗后AOFAS和VAS评分高于对照组。借助多因素Logistic回归模型，分析潜在影响跟骨骨折术后关节僵直的可疑危险因素，结果提示，伤足腓骨肌痉挛、伤足腓骨肌腱粘连、伤足距下关节间隙狭窄以及术前AOFAS评分和VAS评分，可见踝关节及距下关节僵硬与关节内因素和关节外因素有关[9-10]。经保守和手术治疗后的跟骨高度丢失，距骨的角度和方向发生一定的偏差，引起踝关节匹配不良，活动受限，进而僵硬；另一方面，在恢复过程中，踝关节运动不到位也会造成跟腱挛缩、关节囊挛缩等症状，影像踝关节功能的发挥[11]。本次治疗后发现，初次性保守治疗的患者跟骨外翻运动明显好于行手术治疗的患者，可能和手术中剥离伤及腓骨肌上支持组织有关，据术中显露所见，腓骨肌腱、软组织及骨质黏连，关节被骨痂包围，或者腓骨肌腱脱位，和周围组织黏连，关节间隙狭窄，导致距下关节僵硬[12]。另一方面，术后瘢痕形成，皮肤弹性较差，影响踝关节运动和康复[13-15]。总之，跟骨术后踝关节及距下关节僵硬是多因素共同作用的结果。

综上所述，跟骨骨折手术后踝关节及距下关节僵硬发生确实受到术前骨折伤情严重程度的影响，也同伤足腓骨肌功能状态、肌腱是否收到影响以及伤足距下关节间隙狭窄有关，值得临床关注。

参考文献：

[1] 李建鹏, 高翔, 陈玉宏. 跟骨丘部重建距下关节融合术治疗跟骨骨折术后距下关节炎 [J]. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(16):1513-1515.

[2] 陈松涛. 石膏托加小夹板外固定联合手法复位治疗跟骨骨折32例 [J]. 中国中医药现代远程教育, 2013, 11(15): 39-40.

[3] 高建国, 张奉琪, 李志勇, 等. 距下关节及腓骨肌腱松解术治疗跟骨骨折后踝关节僵硬 [J]. 足踝外科电子杂志, 2014, 1(1):30-33.

[4] 葛晨, 徐向阳, 王亚梓, 等. 三种不同手术方式治疗跟骨骨折的疗效分析 [J]. 中国骨与关节外科, 2014, 7(4): 280-284, 304.

[5] 李东风, 李先启, 燕志远, 等. 距下关节牵开植骨融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的效果 [J]. 中国继续医学教育, 2015,7(31): 113-115.

[6] 李莹, 武勇, 王岩, 等. 距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合5例临床观察 [J]. 山东医药, 2016, 56(4): 44-46.

[7] 刘建峰. 跟骨关节内骨折保守治疗与手术治疗疗效对比 [J]. 中国实用医药, 2012, 7(10): 42-43.

[8] 梅刚, 吴卫东, 欧阳钧, 等. 跟骨骨折畸形愈合的数字化虚拟重建及在矫形手术设计中的初步应用 [J]. 中国临床解剖学杂志, 2014, 32(3): 243-247.

[9] 穆臣会. 不同术式治疗跟骨骨折的综合疗效对比 [J]. 中外医疗, 2017, 36(15): 62-64.

[10] 王海龙, 覃鼎文, 郭险峰. 跟骨骨折术后系统康复治疗的临床疗效观察 [J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(3): 254-256.

[11] 赵志, 尚希福, 周新社, 等. 跟骨骨折不同治疗方法的临床疗效观察 [J]. 中华全科医学, 2013, 11(1): 18-20.

[12] 王善玺, 李军, 黄富国, 等. 距下关节撑开植骨融合术在跟骨骨折畸形愈合治疗中的应用研究 [J]. 中国修复重建外科杂志,2017, 31(6): 755-759.

[13] 王震. 小切口与“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症的对比研究 [J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(14): 1402-1405.

[14] 肖海祥. 传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果比较 [J]. 双足与保健, 2017,26(7): 151-153.

[15] 杨振军, 何新泽, 孙勃, 等. 改良“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症相关因素研究 [J]. 中国矫形外科杂志, 2015,23(12): 1123-1126.