选择性肺叶隔离通气与单肺通气对每搏量变异度影响的比较*

赵栋，吕华燕，徐军，杨娜，乐新会，蓝志坚

[浙江大学金华医院（金华市中心医院） 麻醉科，浙江 金华 321000]

胸腔镜手术过程中通常需要双肺通气和单肺通气（one-lung ventilation，OLV）之间转换通气模式，容量监测比较困难。研究表明，每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）可以准确反映开胸双肺通气下的容量变化[1]，也可以准确反映胸腔镜手术患者单肺通气下血容量的变化[2]。选择性肺叶隔离（selective lobar collapse，SLC）通气是一种介于双肺通气和单肺通气之间的通气模式，可以减少肺内分流，明显提高单肺通气时的氧分压，被应用于一部分胸腔镜手术中。本研究通过对比SLC和OLV下SVV变化的观察，探讨其在胸腔镜手术中容量监测价值和影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月-2016年6月于我院心胸外科诊断为贲门癌或低位食管癌等行胸腔镜左侧进胸的手术患者60例，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，既往无异常手术麻醉史。所有患者均无其他肺部疾病，无肝、肾及心血管系统合并症，且经医院伦理委员会批准，由患者或其委托人签署知情同意书。将患者按手术顺序根据随机数字表法随机分为单肺通气组（OLV组）和选择性肺叶隔离组（SLC组），每组30例。OLV组：男17例，女13例；年龄44～73（65.8±5.4）岁；体重45～76（62.8±10.5）kg。SLC组：男16例，女14例；年龄44～76（66.4±6.5）岁；体重51～82（65.4±8.6）kg。两组患者的性别、手术时间、单肺通气时间、出血量、术前血红蛋白及白蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均予术前常规禁食，入手术室后开放外周静脉，连接监测仪，监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、经皮测血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide，PETCO2）和心电图（electrocardiogram，ECG）。于局麻下行右颈内静脉穿刺置管15 cm监测右心房压力及采集混合静脉血，左桡动脉穿刺置管连接Flotrac传感器。两组麻醉方法相同：麻醉诱导以舒芬太尼0.50μg/kg、维库溴胺0.10 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg。麻醉诱导后置入管腔内壁经石蜡油润滑的内径8 mm的单腔气管导管，固定后将支气管封堵器（杭州坦帕医疗科技有限公司产品）插入单腔气管导管内，连接麻醉机行双肺间歇正压通气。

1.2.2 通气模式 两组均采用定容呼吸模式，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～20次/min，吸入氧浓度100%，氧流量2 L/min，术中根据PETCO2及动脉血二氧化碳分压（arterial blood pressure of carbon dioxide，PaCO2）调解呼吸参数，使得PaCO2尽量维持在正常水平。麻醉后双肺通气，侧卧位后确定导管位置正确，继续双肺通气10 min，切皮前10 min行肺隔离通气，OLV组行左全肺隔离，术中右肺通气，SLC组行左下肺隔离通气，术中右肺+左上肺通气。

1.2.3 肺隔离方法 两组均采用支气管封堵器，OLV组：全麻插管后在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器置入左主支气管，使封堵器气囊的上缘位于隆突下缘5.00 mm处。SLC组：全麻插管后在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器置入左主支气管，再进一步推进一定距离，使封堵器气囊的上缘位于左下肺支气管开口以下1.00～2.00 mm。当改变体位至侧卧位后，再次用纤维支气管镜定位确保位置正确。

1.3 观察指标

记录以下时间点的SVV、心排血量（cardiac output，CO）、每搏输出量（stroke volume，SV）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和HR。平卧位麻醉后双肺通气10 min（T1）、转成侧卧位再双肺通气 10 min（T2）、进胸后单肺通气或选择性肺叶隔离通气10 min（T3）和术毕关胸前双肺通气10 min（T4）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，组内多时点数据比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

OLV组及SLC组患者HR、SBP、DBP、CO、CI及SV在各时点均没有明显差异（P＞0.05）。OLV组及SLC组患者SVV在T1、T2、T3和T4时点两组间比较均没有明显差异（P＞0.05）。OLV组及SLC组患者SBP、DBP在T3时较T1时明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。OLV组及SLC组患者SVV在T2与T1相比较均无明显差异（P＞0.05）；在T3、T4时较T1时明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；OLV组及SLC组患者SVV在T4与T3相比较均无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者各时点HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI及SV比较 （±s）Table 2 Compariosn of HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI and SV at different point time between the two groups （±s）

表2 两组患者各时点HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI及SV比较 （±s）Table 2 Compariosn of HR、SBP、DBP、CO、SVV、CI and SV at different point time between the two groups （±s）

注：†组内比较，与T1相比，P ＜0.05

组别 T1 T2 T3 T4 F值 P值HR/（次 /min）OLV组（n =30） 71.0±12.9 68.5±12.5 70.5±14.5 74.5±14.5 1.18 0.317 SLC组（n =30） 71.2±11.8 69.2±9.3 70.7±10.0 71.1±12.3 0.17 0.911 SBP/mmHg OLV组（n =30） 109.4±13.7 108.2±12.6 123.3±19.2† 113.0±19.3 3.88 0.011 SLC组（n =30） 109.8±14.7 111.5±15.6 118.8±16.4† 114.2±14.3 1.62 0.180 DBP/mmHg OLV组（n =30） 55.1±7.3 58.6±8.7 67.8±10.6† 63.4±10.6† 8.31 0.000 SLC组（n =30） 57.1±10.2 59.0±8.3 65.9±9.1† 62.3±8.3† 4.69 0.004 CO OLV 组（n =30） 4.2±1.2 3.8±1.1 4.1±1.2 4.4±1.2 1.53 0.210 SLC组（n =30） 4.2±1.1 4.2±1.2 4.4±1.2 4.2±1.4 0.08 0.910 SVV OLV组（n =30） 13.2±4.2 13.4±3.5 9.3±3.0† 9.9±3.3† 10.49 0.000 SLC组（n =30） 12.3±3.7 11.5±3.4 9.4±3.8† 9.1±3.1† 6.05 0.001 CI OLV组（n =30） 2.5±0.6 2.4±0.6 2.5±0.5 2.7±0.6 0.81 0.468 SLC组（n =30） 2.6±0.8 2.5±0.6 2.6±0.6 2.5±0.7 0.38 0.765 SV OLV组（n =30） 57.4±21.2 57.2±12.2 58.2±12.9 59.1±13.9 0.09 0.962 SLC组（n =30） 59.5±18.7 60.2±11.9 61.0±12.8 58.9±16.8 0.20 0.894

3 讨论

由Flotrac/Vigileo监测系统衍生的SVV是通过记录单位时间内的每搏量，计算出在该段时间内的变异程度，以此预测心血管系统对液体负荷的反应，从而更准确地判断循环系统前负荷状态[3]。SVV实际上代表了左心室舒张末容积的大小，其本质是机体有效循环容量在心肺互相作用下因机械通气致胸内压变化而受影响的程度[4-5]。使用血管活性药物、机械通气参数的改变可影响SVV监测患者血容量变化的准确性。因此，在本研究中患者OLV后未改变通气参数，试验过程中未使用血管活性药，避免了这些因素对监测结果的影响。

在分离下胸段食管和淋巴清扫效果上胸腔镜手术相较于开胸手术并没有表现出劣势[6]。在本研究中SLC组选择在胸腔镜行下段食管分离和淋巴清扫过程中应用SLC通气。由于SLC通气仅仅是左肺下叶不通气，相对于传统OLV时的全肺萎陷，参与通气的肺泡面积增加，可显著降低气道峰压、气道平台压、改善肺顺应性、减少肺内分流、增加氧合和降低术中低氧血症的发生率，提高了手术的安全性[7]。因此，尤其适合术前伴有心肺功能欠佳、肺气肿、肺储备功能低下的老年患者[8]。SLC通气还可减轻食管手术患者氧化应激反应的程度，从而减轻肺损伤，对促进患者康复具有一定的积极意义[9]。

本研究中两组组间比较提示，OLV和SLC通气下SVV没有显著差异（P＞0.05）。考虑OLV或SLC通气期间，手术侧的胸膜腔完整性被破坏且由于缺氧性肺血管收缩和体位的影响，术侧的肺血流减少，该侧不同的通气方式对SVV的影响极少。SVV主要受非手术侧的血流影响，该侧胸膜腔保持完整，正压机械通气导致胸膜腔内压周期性改变，周期性地影响静脉回心血量，从而导致心输出量及SVV的改变[10]。现有研究表明，SVV监测OLV的患者时，能准确地反映血容量的变化[11-13]。因此，笔者认为SVV可以作为SLC通气时血容量的监测手段。

胸腔镜手术过程中要涉及患者体位由平卧到侧卧的转变，胸膜由闭合到开放的转变，以及进胸后单双肺通气方式的转变，关于在这些转变过程中的SVV变化，在以往的文献中提及较少。本研究发现，两组患者T2与T1相比较SVV均没有明显差异（P＞0.05）。T2与T1时均处在手术开始之前胸膜还没有开放，只是体位不同而已，说明在胸膜未开放的情况下，体位的改变造成容量的影响不大。这与唐亮等[14]的研究结果不同。腔镜进胸、胸膜开放之后，两组患者T4与T3相比较SVV均没有显著差异（P＞0.05）。说明在胸膜开放状态下，不同的通气模式对心脏前负荷容量没有太大变化，对SVV无明显影响。本研究中还提示，两组患者T4与T1相比较SVV均有差异，且差异有统计学意义（P＜0.05）。由于T4仍处于胸膜开放状态时，而T1时胸膜还未开放，两者的差异说明胸膜开放对SVV是有显著影响的，可能是由于全麻患者正压通气可引起胸腔内压增加，影响腔静脉回心血量，胸膜开放后胸腔压力解除，使腔静脉回心血量增加致右心室前负荷增加，同时开胸后肺循环阻力减少，进而右心室后负荷减少，右心室每搏量增加，导致左心室前负荷增加，最终导致SVV减少。

综上所述，笔者认为在胸腔镜手术中OLV和SLC通气下对Vigileo监测的SVV无显著差异，SVV可以用来动态观察SLC通气时的容量状况。

参 考 文 献：

[1]KOBAYASHI M, KO M, KIMURA T, et al. Perioperative monitoring of fl uid responsiveness after esophageal surgery using stroke volume variation[J]. Expert Rev Med Devices, 2008, 5(3):311-316.

[2]王翔锋, 冯艺, 杨拔贤, 等. 每搏变异度监测胸腔镜手术患者单肺通气时血容量变化的准确性[J]. 中华麻醉学杂志, 2010,30(9): 1133-1135.

[2]WANG X F, FENG Y, YANG B X, et al. Accuracy of stroke volume variation in monitoring blood volmne during one-1ung ventilation in patients undergoing thoracoscopy operation[J]. Chinese Journal of Anesthesiology, 2010, 30(9): 1133-1135. Chinese

[3]MICHARD F, BOUSSAT S, CHEMLA D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness inseptic patients with acute circulatory failure[J].Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162(1): 134-138.

[4]韩宝义, 郭海, 叶建荣, 等. 非体外循环冠状动脉搭桥术患者术中实施目标导向容量治疗的临床研究[J]. 中华实验外科杂志,2015, 32(8): 1848-1851.

[4]HAN B Y, GUO H, YE J R, et al. Perioperative goal-directed capacity during off-pump coronary artery bypass surgery[J].Chinese Journal Experimental Surgery, 2015, 32(8): 1848-1851.Chinese

[5]徐腾霄, 杨建中, 彭鹏. 急性呼吸窘迫综合征机械通气时不同呼气末正压水平对每搏量变异度的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(3): 305-309.

[5]XU T X, YANG J Z, PENG P. Effect of different positive endexpiratory pressure levels on stroke volume variations in patients with acute respiratory distress syndrome treated with mechanical ventilation[J]. Chinese Journal of Emergency Medicine, 2016,25(3): 305-309. Chinese

[6]陈成, 宋永祥, 徐刚, 等. 胸腔镜手术与开胸手术在胸段食管癌患者淋巴结清扫中的对比[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(6): 16-19.

[6]CHEN C, SONG Y X, XU G, et al. Comparison of thoracoscopic surgery and open surgery in thoracic esophageal cancer patients with lymph node dissection[J]. China Journal of Endoscopy, 2016,22(6): 16-19. Chinese

[7]李同, 徐军, 葛亚丽, 等. 选择性肺叶隔离对食管癌手术患者肺顺应性和氧合功能的影响[J]. 中华临床医师杂志: 电子版,2014, 8(19): 6-10.

[7]LI T, XU J, GE Y L, et al. Effects of selective lobar blockade on pulmonary compliance and oxygenation in patients undergoing esophageal surgery[J]. Chinese Journal of Clinicians: Electronic Edition, 2014, (19): 6-10. Chinese

[8]周清河, 肖旺频, 安尔丹, 等. 选择性肺叶通气对肺功能不全患者开胸术中肺内分流及炎症反应的影响[J]. 中华麻醉学杂志,2011, 31(11): 1350-1352.

[8]ZHOU Q H, XAO W P, AN E D, et al. Effects of selective lobar ventilation on intrapulmonary shunt and inflammatory response in patients with pulmonary dysfunction during thoracotomy[J].Chinese Journal of Anesthesiology, 2011, 31(11): 1350-1352.Chinese

[9]刘庆德, 刘冬炎. 选择性肺叶隔离对食管手术患者氧化应激反应的影响[J]. 医学研究杂志, 2014, 43(1): 88-90.

[9]LIU Q D, LIU D Y. Influence of selective lobar blockade on oxidative stress response in patients undergoing esophageal surgery[J]. Journal of Medical Research, 2014, 43(1): 88-90.Chinese

[10]PINSKY, M R. Heart lung interactions during mechanical ventilation[J]. Curr Opin Crit Care, 2012, 18(3): 256-260.

[11]陈旭, 陈蕾, 张晓峰, 等. 肺叶切除术患者不同通气模式下每搏量变异度的变化[J]. 中华麻醉学杂志, 2011, 31(7): 844-846.

[11]CHEN X, CHEN L, ZHANG X F, et al. Changes in stroke volume variation monitored by FloTrac/Vigileo system during mechanical ventilation in patients undergoing pulmonary lobectomy[J].Chinese Journal of Anesthesiology, 2011, 31(7): 844-846.Chinese

[12]TREPTE C J, HAAS S A, NITZSCHKE R, et al. Prediction of volume-responsiveness during one-lung ventilation: a comparison of static, volumetric, and dynamic parameters of cardiac preload[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013, 27(6): 1094-1100.

[13]FU Q, DUAN M, ZHAO F, et al. Evaluation of stroke volume variation and pulse pressure variation as predictors of fluid responsiveness in patients undergoing protective one-lung ventilation[J]. Drug Discoveries & Therapeutics, 2015, 9(4): 296-302.

[14]唐亮, 裘毅敏, 李士通, 等. 侧卧位开胸手术对每搏量变异度的影响[J]. 上海医学, 2009, 32(11): 959-962.

[14]TANG L, QIU Y M, LI S T, at el. Effect of lateral position during thoracotomy on stroke volume variation[J]. Shanghai Medical Journal, 2009, 32(11): 959-962. Chinese