碳酸利多卡因联合丁卡因局部麻醉在鼻内镜手术中的应用

刘艾竹 盛崴宣 关 雷

(首都医科大学附属世纪坛医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100038)

气道表面麻醉是减少气管插管和拔管反应的有效措施。丁卡因起效快，表面麻醉可以有效抑制插管反应，但其表面麻醉维持时间仅约60 min，长时间手术时不能有效抑制拔管反应[1]。气管导管套囊内注入利多卡因可降低全麻术后呛咳和咽喉痛的发生率[2]。我们设计前瞻性研究，联合碳酸利多卡因与丁卡因行表面麻醉，比较不同的表面麻醉方式对气管插管及拔管反应的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：选择2016年1月～2017年3月因慢性鼻窦炎择期行功能性鼻内镜手术90例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级。无严重心脑血管疾病，无肺部疾病，无肝脏、肾脏疾病，无头面部严重畸形及颈部病变，无口腔及上呼吸道占位病变，无局部麻醉药物过敏，术前无咳嗽、咽痛等症状。

选择90例，编号1～90，利用随机数字表随机分成3组，每组30例。3组一般资料见表1，有可比性(P<0.05)。

表1 3组一般资料比较(n=30)

T组，气管插管前1%丁卡因气管内表面麻醉，插管后向气囊内缓慢注入空气；C组，插管前生理盐水气管内表面喷洒，插管后向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因；TC组，插管前1%丁卡因气管内表面麻醉，插管后向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因

1.2 麻醉方法

入室后监测心电图(ECG)、心率、无创血压、血氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)。开放外周静脉通路，面罩吸氧。气管导管内径男性为7.5 mm，女性为7.0 mm。快速诱导采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管，机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，氧流量2 L/min。术中持续监测呼气末CO2分压(PETCO2)，维持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中应用瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)和七氟烷0.6～1.33 MAC(最低肺泡有效浓度)，不追加肌松药物，BIS值维持在40～60。手术结束停止输注所有药物，均未行肌松药拮抗。

1.3 表面麻醉和气管插管

麻醉诱导肌松完善，BIS值降至40～50时，进行表面麻醉和气管插管。T组：用表面麻醉喷壶和一次性喉麻管喷1%丁卡因(京药制字H20083058)溶液1 ml于会厌、声门，1 ml于气管内进行表面麻醉，2 min后行气管插管，向气囊内缓慢注入空气5～10 ml；C组：用表面麻醉喷壶和一次性喉麻管喷生理盐水1 ml于会厌、声门，1 ml于气管内，2 min后行气管插管，向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因(国药准字H20057430)5～10 ml；TC组：用表面麻醉喷壶和一次性喉麻管喷1%丁卡因溶液1 ml于会厌、声门，1 ml于气管内进行表面麻醉，2 min后行气管插管，向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因5～10 ml。所有套囊注入介质时均使手持测压计监测气囊压力维持在24～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。所有插管均由1名主治医师采用可视喉镜进行，均一次插管成功。

1.4 观察指标

①诱导前(T1)、插管即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)平均动脉压(mean artery pressure，MAP)和心率(heart race，HR)。②记录拔管期呛咳评分[3]：0分，无呛咳，无屏气，自主或面罩通气畅通；1分，轻咳或屏气持续时间不超过5 s，无明显头部活动，面罩通气顺畅，SpO2无改变；2分，呛咳或屏气时间5～15 s，可见头部明显震动，面罩通气有阻力，但尚可维持基本通气，SpO2<92%；3分，呛咳时头部抬离床面，或面罩加压通气不能维持有效通气，SpO2<92%。③拔管后0.5、1、2、6和24 h咽痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，VAS≤3分为镇痛优良，4～6分为基本满意，镇痛良好，≥7分为无效，镇痛差[4]。

1.5 统计学方法

2 结果

见表2、3。MAP、HR在T2时T组和TC组0.05)。

表2 3组各时点MAP和HR的比较

T组，气管插管前1%丁卡因气管内表面麻醉，插管后向气囊内缓慢注入空气；C组，插管前生理盐水气管内表面喷洒，插管后向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因；TC组，插管前1%丁卡因气管内表面麻醉，插管后向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因

T1：诱导前；T2：插管即刻；T3：拔管即刻；T4：拔管后5 min

表3 3组拔管时呛咳评分及术后各时点咽痛VAS的比较

T组，气管插管前1%丁卡因气管内表面麻醉，插管后向气囊内缓慢注入空气；C组，插管前生理盐水气管内表面喷洒，插管后向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因；TC组，插管前1%丁卡因气管内表面麻醉，插管后向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因

3 讨论

鼻内镜手术近年广泛应用于鼻息肉、鼻窦炎、鼻窦囊肿、鼻出血等。全麻气管插管和拔管期间，由于喉镜置入、插管等操作刺激咽喉及气管黏膜神经末梢，激活交感-肾上腺髓质系统，释放儿茶酚胺，引起剧烈血流动力学变化。在全麻苏醒和拔管期间，患者常因不能耐受气管导管而发生呛咳和躁动，导致应激状态进一步升级，严重者可致心血管并发症[5]。Kim等[6]报道，76%的患者拔管期发生呛咳，进而导致心率增快、血压骤升、气道痉挛及术区出血等。术毕鼻腔填充纱条，影响呼吸，加重疼痛，易出现气道分泌物增加、喉痉挛、心律失常和鼻腔出血等，严重者可发生危及生命的心脑血管意外[7]。因此，理想的麻醉方式对鼻内镜鼻窦手术的顺利进行至关重要。

目前抑制插管和拔管反应的方法主要包括静脉注射阿片类药物或利多卡因，咽喉及气管内喷雾局麻药等[8]，阿片类药物可能造成循环和呼吸抑制，而静脉给予利多卡因有中毒的风险且效果并不理想。丁卡因是一种酯类局麻药，表面麻醉具有起效快、弥散广、穿透性强等特点。本研究结果显示T2时T组和TC组的MAP、HR小于C组(P<0.05)，说明丁卡因的气道表面麻醉可以充分缓解气管插管的血流动力学波动，其作用机制为：①麻醉后黏膜表面的感觉神经的动作电位传导速度及兴奋性下降[9]；②稳定气道黏膜神经细胞膜，抑制神经冲动的产生和传导，减少伤害刺激的产生和传入，从根本上抑制交感-肾上腺髓质系统兴奋[10]。

虽然丁卡因表面麻醉可抑制插管反应，但其表面麻醉作用时间仅为60 min，鼻窦炎鼻内镜手术通常在2 h以上，无法充分有效抑制拔管反应。气管导管套囊由聚氯乙烯制作，是一种高度疏水但脂溶性很高的物质，只有非离子化的利多卡因可以透过气管导管套囊壁，通过碱化利多卡因溶液提高其pH值，增加非离子化利多卡因。1.73%碳酸利多卡因pH值为7.2～7.7，非离子相比例达到22%，其浸润麻醉作用为盐酸利多卡因的2倍[11]。气管导管套囊内填充碱化利多卡因可在1.5 h后阻滞快适应性感受器，在丁卡因开始失效后逐渐起效，可有效延长气道表面麻醉的时间。结果表明，与气囊内注入空气的T组相比，气囊内注入碳酸利多卡因的C组和TC组拔管(T3)时MAP低，HR慢，拔管时呛咳评分低，术后30 min咽痛VAS低，说明气管导管套囊内的碳酸利多卡因持续的表面麻醉作用，减轻气管导管对气道黏膜的刺激，极大地抑制咳嗽反射，使拔管更加平顺[12]，术后咽痛也明显减轻，且吞咽反射未受影响，无声带麻痹，说明局麻效果仅限于套囊接触的范围，保留完整的声门上气道反射[13]。

结果中拔管时呛咳评分和术后30 min咽痛VAS评分TC组均低于C组，术后1 h咽痛VAS评分TC组低于T组(P<0.05)，而T组和C组之间无统计学差异，这可能与丁卡因表面麻醉后，可逆性地抑制神经冲动、延迟神经生长但不破坏神经突和神经细胞生长堆，而且可延续至48 h后[14]，这种预防性镇痛和导管套囊内的碳酸利多卡因持续的表面麻醉作用相互叠加，从而提供更为平稳和安全的拔管条件。

综上所述，碳酸利多卡因与丁卡因联合局部麻醉能有效地减少气管插管和拔管的心血管反应，降低术后呛咳和咽痛的发生率。

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11 柳晓泉,于 峰,傅继华，等．碱性盐酸利多卡因与盐酸利多卡因麻醉作用的比较.中国药科大学学报,1996,27(2):107-110.

12 周 炜,刘 灿,鲁美静,等.碳酸利多卡因用于气管导管气囊内对气管插管后咽痛的影响.临床麻醉学杂志,2013,29(11):1051-1053.

13 凌 亚,王惠芬,王 军.气管导管套囊内碳酸利多卡因技术在小儿急救护理气道维持中的应用.实用临床医药杂志,2013,17(18):52-54.

14 Whited C,Cohen SM.Nasal tetracaine spray:induced methemoglobinemia.Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(4):678-679.