两孔法与三孔法胸腔镜肺叶切除术的对比研究

江贤亮 徐美清 徐世斌

(安徽省立医院胸外科，合肥 230001)

胸腔镜肺叶切除术在临床应用中逐渐普及，技术也逐渐成熟，相对传统开胸手术，已经显示出创伤小、恢复快等优势，且安全性及疗效也得到指南的认可[1，2]。胸腔镜肺叶切除术先后经历了辅助小切口、全胸腔镜2个阶段，目前，最广泛应用的是三孔法全胸腔镜肺叶切除术(three-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，TP-VATL)。两孔法胸腔镜肺叶切除术(double-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，DP-VATL)，又称为单操作孔胸腔镜肺叶切除术，是在此基础上发展起来的，技术要求更高、难度更大的方法，目前只有少数中心开展，临床效果尚存在争议[3，4]。本文回顾性分析我院2014年10月～2015年12月72例DP-VATL(DP组)的临床资料，并配对选择同期72例TP-VATL作为对照(TP组)，探讨DP-VATL的临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

DP组咳嗽11例，痰中带血1例，发热2例，胸痛5例，无症状体检发现53例；TP组咳嗽14例，发热4例，胸痛7例，无症状体检发现47例。体格检查均无明显异常改变。术前均行血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、肺功能、心脏超声、胸部CT等检查，排除手术禁忌。术者根据情况选择术式。2组一般资料比较除年龄外无统计学差异(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：①临床分期≤Ⅱb期的非小细胞肺癌；②局限在一个肺叶的病变，直径≤5 cm，无外侵，诊断不明确；③局限在一个肺叶的良性疾病，内科保守治疗无效，如支气管扩张症、良性肿瘤、结核球等。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

采用双腔气管插管，全身静脉复合麻醉，健侧卧位，单肺通气。切口选择：观察孔选择在腋中线第7肋间，上、中肺叶操作孔选择在腋前线第4肋间，下肺叶操作孔选择在腋前线第5肋间。TP组较DP组增加一个副操作孔，选择在腋后线第7或第8肋间。肺叶切除：在监视器下经操作孔使用电钩或超声刀进行肺门部解剖，用内镜直线切割缝合器处理肺血管、支气管和叶间裂。标本置入标本袋中经操作孔取出。淋巴结清扫：标本立即送术中冰冻切片检查判断病灶良恶性。良性病变不清扫淋巴结，恶性肿瘤同期清扫肺门纵隔淋巴结。右侧肺叶清扫第2、4、7、9、10、11组，左侧肺叶清扫第5、6、7、9、10、11组。用电钩或超声刀沿淋巴结包膜外间隙分离，尽可能整块完整切除淋巴结。淋巴结清扫不做采样，为系统性清扫。术毕观察孔留置胸腔引流管1根。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮开始到切口缝合结束，除去等待冰冻结果时间)、术中出血量(关胸冲洗胸腔前吸引器内液体量)、淋巴结清扫数量、胸腔引流管留置时间(术后胸腔引流管无漏气，每天24 h胸液量<100 ml，无肺不张、胸腔积液、胸腔感染等并发症即拔除胸引管)、术后住院时间(出院标准：术后患者生命体征平稳，无发热、胸闷、感染等不适，术后无并发症或并发症治疗后好转，胸腔引流管拔除)、术后前3 d疼痛程度总分(采用VAS疼痛评分法，术后第1、2、3天早上8点进行评分，3 d分值累加得出总分值)、术后并发症，电话或门诊随访疾病复发及生存情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者手术顺利，无围手术期死亡。DP组手术时间明显长于TP组，但2组术中出血量和淋巴结清扫数目无统计学差异；DP组胸引管留置时间、住院时间明显短于TP组；DP组术后前3天疼痛VAS评分明显低于TP组，见表2。2组术后无严重并发症和二次手术：DP组1例肺不张，2例一过性心律失常，4例肺漏气>7 d，1例肺部感染；TP组2例肺不张，2例一过性心律失常，2例肺漏气>7 d，1例肺部感染，2组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。并发症处理：术后肺不张患者经加强咳嗽排痰、吹气球促肺不张、体位引流等措施后好转；术后心律失常为一过性心房纤颤、频发室性早搏、阵发性室上速，抗心律失常药物治疗好好转；术后漏气均为Ⅰ～Ⅱ度漏气，肺复张良好，经胸引管注入高渗糖、红霉素后好转；肺部感染患者予以痰培养、加强抗感染治疗后好转。

术后电话或门诊随访，DP组随访67例，失访5例，随访率93.1%，随访时间6～20个月，平均12.5月，均健康生存，无并发症，无复发；TP组随访65例，失访7例，随访率90.3%，随访时间6～20个月，平均12.2月，均健康生存，无并发症，无复发。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

近10余年来，胸腔镜技术带来了微创胸外科的春风[5]，成为胸外科发展里程中的极其耀眼的一次变革，使相当多的患者避免传统开胸手术，在疗效相当的前提下，明显减轻手术创伤和痛苦，促进患者早日康复，使微创理念深入人心[6]。

胸腔镜肺叶切除术先后经历辅助小切口、完全胸腔镜2个阶段[7]，技术上已完全成熟。目前，最广泛开展的完全胸腔镜采用3个切口(观察孔1个，主、副操作孔各1个)，安全性和效果已经得到绝大多数同行的认可[8，9]。胸腔镜观察孔多选择在腋中线第7肋间，主操作孔多选择在腋前线第4或5肋间，副操作孔多选择在腋后线第7、8或9肋间。副操作孔的存在有以下缺点[10～12]：①此处肌肉厚且层次多(背阔肌、前锯肌和肋间肌)，术中容易出血不易止血；②此处肋间隙狭窄，更容易损伤肋间神经；③较其他切口更接近肋间神经主干，导致术后胸壁麻木范围更大，疼痛感觉更强烈。

能否减少副操作孔，仅用两孔完成肺叶切除，我们在熟练掌握三孔法的基础上摸索出了自己的经验。两孔法要求术者具备良好的胸腔镜技术基础和完善的腔镜器械，双关节的腔镜器械和带关节头可调节角度的腔镜直线切割缝合器大大减少器械之间的相互干扰。有时受操作孔角度的限制，血管、支气管(通常是上肺的动静脉和支气管)的切断比较困难，我们采用观察孔和操作孔互换后，经观察孔置入直线切割缝合器处理血管支气管，比较方便，基本可以实现所有角度的切割缝合。对于叶间裂发育良好的患者，肺动脉的暴露一般都比较清楚。叶间裂发育差的患者，我们可以“单向式”[13]处理完血管和支气管，最后再使用直线切割缝合器切断叶间裂，也可以先“隧道式”[13]分离叶间裂处理叶间裂，再进行血管支气管的处理。淋巴结清扫尤其是第7组隆突下淋巴结位置较深，清扫存在一定的难度，我们的经验是使用分离钳沿淋巴结包膜外充分钝性分离淋巴结间隙，电钩或超声刀处理淋巴结血管，对于钙化粘连的淋巴结无法分离出间隙，可使用淋巴结钳直接切除后再用分离钳电凝止血。第4组淋巴结下极被奇静脉弓遮挡，不容易显露，可以从奇静脉弓下方切开挑起奇静脉弓，显露第4组淋巴结下极。肺门处钙化粘连的淋巴结会导致肺动脉、支气管的分离变得十分困难，我们先解剖没有粘连的组织结构，把最困难的部分放到最后操作，必要时将肺动脉主干游离出来套线预备阻断[14，15]，可有效预防肺动脉损伤导致术中大出血。术中不能一味强求两孔操作，对于两孔下操作困难的患者，必要时增加一个辅助操作孔或延长切口[12]，保证手术的顺利进行。

切除的肺叶位置不同和肺癌需要行淋巴结清扫对于胸腔镜肺叶切除来说是最主要的影响偏倚的因素。既往绝大多数类似研究，没有减少这种选择偏倚因素，导致研究结果值得怀疑。本文按照配对对照研究的方式，可以将选择偏倚的影响降到最低。2组患者DP组年龄明显大于TP组(t=3.692，P=0.000)，除DP组手术时间明显长于TP组(t=2.474,P=0.015)外，2组术中出血量、清扫淋巴结数量上无统计学差异(t=1.490，P=0.138；t=1.358，P=0.177)。2组均无严重并发症，轻微并发症均保守治疗后好转，术后并发症发生率无统计学差异(χ2=0.074,P=0.785)。可见，两孔法在手术质量和安全性上不劣于三孔法。胸腔引流管留置时间、术后住院时间和术后前3 d疼痛VAS总分DP组明显优于TP组(P<0.05)，提示两孔法术后恢复更快,早期疼痛明显减轻，这也是两孔法最重要的优势[3，11，12]。在两孔法的基础上,国内外有学者[16～18]进行单孔法胸腔镜肺叶切除的有益尝试。

我们认为DP-VATL在选择合适病例的条件下，同样能完成解剖性肺叶切除及肺门纵隔淋巴结清扫，较三孔法并不增加、出血量、胸引管带管时间及住院时间，不增加手术并发症，而且能明显减轻术后疼痛，近期安全性及疗效值得肯定，远期效果有待进一步观察。

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