常规腹腔镜与迷你腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的比较

淡堰璇 张震宇

(北京华府妇儿医院妇产科，北京 100024)

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)在育龄妇女中发病率可达10%[1,2]，基本特征是具有生长功能的子宫内膜组织腺体和间质出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位，临床表现以盆腔包块、疼痛和不孕为主要特征[3]。EM的治疗原则是减灭和清除病灶，减轻和解除痛苦，减少和避免复发，治疗方式包括手术与药物治疗。近年来，随着迷你腹腔镜的发展，腹腔镜手术治疗EM取得进展。迷你腹腔镜手术又称微型腹腔镜手术，特点是比常规腹腔镜手术对患者的创伤小，术后瘢痕更细微[4]。本文比较常规腹腔镜与迷你腹腔镜手术治疗EM的疗效，旨在探讨迷你腹腔镜在EM治疗中的优越性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2015年10月～2016年12月就诊于北京华府妇儿医院EM 35例，其中15例行迷你腹腔镜手术(迷你腹腔镜组)，20例行常规腹腔镜手术(常规腹腔镜组)。向患者详细告知这2种手术方法，由患者选择术式。2组患者一般资料比较无统计学差异(P<0.05)，见表1。

病例选择标准：①育龄患者；②腹腔镜或病理证实为EM；③有生育要求，要求行保守性手术；④术前超声提示合并子宫肌瘤或腺肌瘤直径<2 cm；⑤术前除外腹腔镜手术禁忌证。

EM腹腔镜诊断标准：①盆腹膜或内生殖器浆膜面肉眼可见子宫内膜异位典型病变，包括红色、白色及黑色，对病变取活检并送病理；②卵巢内膜样囊肿直径<12 cm，粘连至盆腔侧壁或阔韧带，卵巢表面子宫内膜异位，所含囊液为焦油样、稠厚、巧克力色，所有卵巢内模样囊肿均行剔除术并送病理检查。

EM病理诊断标准：显微镜下EM病灶由子宫内膜腺体和间质构成，伴或不伴含铁血黄素的巨噬细胞。

表1 2组一般资料比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

**Fisher精确检验

1.2 方法

迷你腹腔镜器械(德国Karl Storz公司)：30° 5.0 mm高清晰腹腔镜设备；5.5、3.5 mm trocar，分离钳，持针器，钩状电极，双极钳，剪刀及冲洗吸引器等器械。常规腹腔镜器械(德国Karl Storz公司)：30° 10 mm高清晰腹腔镜；10.5、5.5 mm trocar,分离钳,持针器,钩状电极,剪刀,双极钳及冲洗-吸引器等器械。

常规腹腔镜手术：采用气管内插管全身麻醉,建立 12～16 mm Hg CO2气腹后，肚脐处放置10.5 mm trocar，下腹两侧放置5.5 mm trocar。迷你腹腔镜手术采用气管内插管全身麻醉, 建立10～12 mm Hg CO2气腹后肚脐处放置5.5 mm trocar，下腹两侧放置3.5 mm trocar。2组trocar位置相同, 都是脐上缘和下腹两侧。手术方式为保守性手术[5], 保留双侧卵巢和子宫, 包括卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，盆腹膜和(或)脏器表面EM病灶去除术(电灼、切除等)。

深部浸润型EM和合并巧囊者术后给予GnRH-a类药物治疗4～6个周期;盆腔EM以术中彻底清除异位病灶为主，术后不再添加药物治疗。

1.3 疗效标准

术后半年根据患者自觉症状改善程度(症状自评量表SCL90[6])评估症状缓解情况。复发标准[7]：①术后症状缓解3个月后症状复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的内异症病灶；④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有①者诊断为复发。

1.4 统计学处理

2 结果

迷你腹腔镜组手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间均少于/短于常规腹腔镜组(P<0.05),见表2。术后病理：迷你腹腔镜组6例深部浸润型EM，9例盆腔EM，7例合并卵巢巧克力囊肿；常规腹腔镜组13例深部浸润型EM，7例盆腔EM，10例合并卵巢巧克力囊肿。迷你腹腔镜组切口疼痛(VAS ≥3分)和红肿、食欲不振、术后感染率均明显低于常规腹腔镜组(P<0.05)。随访时间3～9个月，其中迷你腹腔镜组15例随访(6.2±2.8)月，常规腹腔镜组20例随访(6.8±2.6)月。2组症状缓解有效率、复发率差异无统计学意义，见表3。

表2 2组患者围手术期指标比较

表3 2组术后并发症发生率、复发率和症状缓解有效率比较

*Fisher精确检验

3 讨论

EM作为最为常见的妇科疾病之一，最早发生在盆腔腹膜，可发展至阴道直肠隔、输尿管、卵巢、膀胱、胸膜、心包膜等部位，严重困扰患者的生活，近年来发病率逐年上升[8]。此病所引起的盆腔粘连疼痛和导致不孕等因素严重影响育龄期女性的健康以及生活质量，目前医学界没有确切的治疗方法，治疗目的主要为：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发[9]。对于EM的诊断目前主要依据临床表现和妇科检查，辅以阴道超声。80%的阴道EM在常规妇科检查中可见蓝紫色结节，或触及肿痛结节[10]。EM大多合并不同程度肛门坠胀，严重的痛经与道格拉斯窝的粘连程度有关。多数研究表明完全切除病灶能明显延缓复发，改善性交不适,术后症状有效缓解，提高患者生活质量[11]。

随着现代加速康复外科理念的深入和微创技术的进步，如何通过最小的手术创伤，取得最好的治疗效果，是外科医生追求的目标。本研究迷你腹腔镜组手术时间、术中出血、胃肠功能恢复时间、住院时间、并发症发生率等指标均优于常规腹腔镜组(P<0.05)，表明迷你腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症的最有效手段之一。由于腹腔镜术后并发症的发生与手术切口的过大有关, 使用直径<5 mm迷你腹腔镜可以降低并发症发生率[12]。迷你腹腔镜切口小, 患者术后疼痛轻；使用较少的麻醉剂, 对患者的生理影响减小， 降低肺部感染、术后呕吐和咽部不适的发生率，从而缩短术后住院时间，降低住院费用。皮肤小的切口不需要缝合，不留瘢痕， 不升高术后切口感染率，满足患者美容的需求[13]。

此外，迷你腹腔镜组术后感染率显著低于常规腹腔镜组(P=0.027)。这是由于迷你腹腔镜手术切口小,愈合快，渗漏小，感染机率小于常规腹腔镜组[14]。迷你腹腔镜手术在达到常规腹腔镜手术有效切除病变部位的同时，对患者机体的创伤小，患者产生的应激反应小，术后恢复快[15]。在症状有效率和术后复发率方面，2组患者未见显著差异(P<0.05)。EM术后复发的原因考虑与以下有关：①病因尚不明确，治疗后病灶可能继续出现；②肉眼难以辨识的早期微小病灶未予处理；③粘连中、部分深部内异病灶难以暴露及切除。本研究中对于盆腔EM，以术中彻底清除病灶为主，对于深部浸润性EM，术后使用GnRH-a治疗3～6个周期。GnRH-a类药物单次价格在1900元左右，费用较高，随访复发患者均因经济原因未能按规定治疗。可见，迷你腹腔镜可实现与常规腹腔镜手术相似的治疗效果。

迷你腹腔镜设备虽然创伤小，但也有一定的缺陷。器械细小，易弯折，抓持力度不够，无法钳夹较大组织，本研究入组患者术前超声提示子宫肌瘤或腺肌瘤大小<2 cm，过大的实体肿瘤可能导致钳夹不便以及取出时困难，需扩大切口，违背迷你手术的初衷。

迷你腹腔镜技术在妇科手术中的应用是一项新兴的技术，目前虽然积累一定的经验，但病例数较少，远期并发症尚需观察。但可以肯定的是，对盆腔解剖层次的熟悉，对腹腔镜技术的熟练应用，是预防及减少术后并发症的有效措施。术者有丰富的腹腔镜手术经验，对盆腔的解剖层次及微创器械的使用如指掌，从一定程度上避免周围脏器损伤及中转开腹的可能。

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