快速康复外科在食管裂孔疝修补联合胃底折叠术围手术期护理中的应用

陈 婧 刘爱君 姚 蕊 钟朝辉

(北京大学人民医院腔镜外科，北京 100034)

快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念，革新了近百年形成的传统外科围手术期处理的指导思想，是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案。2016年1月～2017年2月我科对32例胃食管反流病、食道裂孔疝行食管裂孔疝修补联合胃底折叠术。根据入院日期单双号分为传统护理20例(传统组)，ERAS 12例(ERAS组)，探讨ERAS对胃食管反流患者术后肠道恢复的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究32例，2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：年龄18～80岁；经食管测酸测压检查和钡餐造影检查确诊为胃食管反流病，反流指数>12.5；排除合并严重心、肺功能疾患，严重肝、肾功能不全、严重糖尿病者。

表1 2组一般资料比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

**反流性食管炎的内镜黏膜分级[1]：0级，正常(可有组织学改变)；Ⅰa级，点状或条索状发红、糜烂<2处；Ⅰb级，点状或条状发红、糜烂≥2处；Ⅱ级，有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合<75%；Ⅲ级，病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，融合≥75%

***Fisher精确检验

1.2 方法

2组均在气管插管全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术。采用270° Toupet胃底折叠术[2](食管左侧胃底通过食管后方，包绕食管，与食管右前侧壁缝合用 0 号不可吸收线缝合 3～4 针，胃底外缘与右侧膈肌脚用 0 号不可吸收线缝合固定 3～4针，完成食管侧后方的 270°)，术者为同一组医生。ERAS组应用ERAS理念进行围手术期护理，传统组采用传统护理方案，方案实施前均由患者及家属签署知情同意书,具体措施见表2。

表2 2组围手术期不同的处理方法[3]

1.3 观察指标

术后胃管拔除时间(拔管标准：肛门排气后拔除胃管)，肠鸣音恢复时间，肛门排气时间，进食时间，术后住院时间(出院标准：体温正常，进半流食，无腹痛、腹胀、恶心等不适，停止静脉输液，可自行下床活动，切口正常拆线)。

1.4 统计学处理

2 结果

32例均在全麻下顺利行食管裂孔疝修补联合胃底折叠术，无手术死亡，2组患者术后均无肠梗阻、肠漏、消化道出血、术后腹腔感染发生。ERAS组术后肠鸣音恢复时间、术后首次肛门排气时间、胃管拔除时间、进食时间均明显短于传统组(P均=0.000)。ERAS组术后切口疼痛例数明显少于传统组(P<0.05)，2组恶心呕吐、术后住院时间无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后情况比较

*疼痛评估采用数字评估法(NRS)[4]:0分,无痛；1～3分,轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)；4～6分,中度疼痛；7～9分,重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)；10分,剧痛

**Fisher精确检验

3 讨论

快速康复护理是近年来临床广泛应用的一项新护理措施，是优化综合应用围手术期处理、外科学以及护理学的技术，为患者提供的一种更加科学化、系统化、快速化的护理模式，力图将患者的并发症发生率及病死率降到最低[5]。

3.1 良好的围手术期心理护理

手术患者往往会担心手术成功与否、疼痛可否忍受、是否出现并发症或后遗症等，由此产生一些术前不良情绪反应。不良情绪反应可导致患者身心条件适应性降低，不能很好的配合手术，从而增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率。心理护理是ERAS理念中一个非常重要的组成部分，通过护患共同商议制订个性化的宣教计划，实施促进康复的相关具体措施，使患者及家属主动配合医护，争取发挥最大优势以促进术后康复[6]。在食管裂孔疝修补联合胃底折叠术的围手术期中，护士始终以患者为中心，给予患者全面、综合、快速的护理服务，满足患者的身心需要。术前心理护理细致、体贴，让患者了解手术、麻醉等情况，消除患者恐惧、焦虑以及抑郁等负性情绪，鼓励患者以积极心理状态应对手术治疗[7]。

3.2 术前准备

为避免麻醉和手术过程中误吸，传统理念是术前严格禁食12 h，禁水6 h。然而，多项研究结果显示长时间禁食水会对患者产生诸多不利影响，如口渴、饥饿、烦躁、脱水、低血糖等[8，9]。ERAS主张减少应激和炎性反应，减少体外刺激，术前无须严格禁食禁水。术前3 h开始口服碳水化合物清饮料300 ml且无须输液治疗，3 h后即术前放置胃管。口服碳水化合物清饮料，既能稀释胃酸降低pH值，又能刺激胃排空，有利于减轻患者术前的口渴、饥饿、焦虑等症状[10]。

3.3 术中护理

术中为患者保温，调节室温至25 ℃，将静脉输注的液体、腹腔冲洗液加温到40 ℃，将患者的体温控制在37 ℃左右。这样能有效地减少患者术中出血、感染、心脏并发症等，进而降低患者的分解代谢，促进患者早日康复。此外，过多的补液可加剧组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，加重心肺负荷，增加术后并发症的发生。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应控制术中及术后的补液量，提倡早期经口进食以补充身体需要量。本研究中，ERAS组积极控制术中静脉输液量及术后输液量，患者术后下床活动时间、肠道功能恢复明显短于传统组(P<0.05)。

3.4 术后护理

3.4.1 早期进食 早期进食是ERAS不可忽视的重要内容。创伤应激条件下肠道黏膜出现功能障碍，细菌及内毒素可透过黏膜屏障进入体内，导致机体抵抗力、免疫力低下，容易出现各种并发症。早期肠内营养不仅有助于胃肠道血液循环，修复和保持肠道生物和免疫屏障，促进术后胃肠功能恢复，还可降低患者病死率及感染的发生率[11]。表3结果显示，ERAS组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、胃管拔除时间、进食时间均较传统护理组显著提前(P均=0.000)。常规食管裂孔疝修补联合胃底折叠术后病人手术当日留置胃管前需严格禁食水，术后肠蠕动恢复较慢，且待肛门排气后方可拔除胃管，拔除胃管后仍需禁食1 d。采用ERAS理念治疗的患者由于术前口服碳水化合物清饮料，肠蠕动恢复时间及肛门排气时间较常规治疗的患者提前，相应拔除胃管的时间显著缩短，拔除胃管后当日既分次口服碳水化合物清饮料500 ml，观察无不适症状后既可进食。此举可减少输液量和输液天数，有利于促进胃肠功能恢复。

3.4.2 早期活动 早期活动可使患者胃肠道功能恢复加快，长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮丢失，而且损害肺功能及组织氧合，增加静脉血栓发生的危险。鼓励患者术后早期活动，可以促进肠蠕动的恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，减少患者由于长时间卧床导致的皮肤压力性破溃，有利于患者康复。本研究ERAS组患者在手术当日输液结束后即可下床活动，第2天拔除胃管后基本正常活动；传统组由于手术当日静脉补液较多，胃管留置时间较长，故当日仅为床上活动，待胃管拔除后方可下床活动。

3.4.3 术后镇痛 疼痛诱导交感神经活动亢进，能引起胃肠道反射性抑制，导致肠麻痹，引发恶心、呕吐等不适，延迟经肠道营养的恢复，最终使胃肠道功能紊乱，肠黏膜屏障作用减弱。传统的术后镇痛方法是使用吗啡等阿片类药物，然而阿片类药物会抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间[12]。ERAS理念强调有效止痛，术后应用罗哌卡因局部麻醉(非阿片类)镇痛，止痛效果理想，有效减少应激反应，减少肠麻痹的发生，利于患者早期活动及进食。本研究显示，ERAS组切口疼痛较传统组明显降低(χ2=15.179,P=0.002)，且术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间和进食时间均明显提前(P均=0.000)。

ERAS理念是以患者为中心的具体体现，有效性与安全性已初步证明。与传统模式相比，将ERAS理论应用于抗反流手术中，患者术后功能恢复较快，舒适感提升，焦虑感减轻，住院时间缩短，达到快速康复的目的。

1 中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南(2003).中华消化内镜杂志，2004，21(4)：221-222.

2 邰沁文，程 飞，马尔旦·马合木提.胃食管反流病的腹腔镜手术治疗.中华胃食管反流病电子杂志,2015,2(1):21-24.

3 朱桂玲，孙丽波，王江滨.快速康复外科理念与围手术期护理.中华护理杂志，2008，43(3)：264-265.

4 徐 城，杨晓秋，刘丹彦.常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用.中国疼痛医学杂志,2015,21(3)：210-212.

5 游小菊.中西医结合护理在胆道围手术期快速康复中的效果评价.中国中医药现代远程教育,2012,10(12)：83-84.

6 豆欣蔓，杨 丽.快速康复外科在腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中的应用.中国微创外科杂志,2011,11(12):1121-1124.

7 唱荣艳，陈芦斌，周 花.腹腔镜下肾肿瘤剜除术围手术期的快速康复护理.中国微创外科杂志,2016,16(1):38-41.

8 Crenshaw JT，Winslow EH. Preoperative fasting: Old habits die hard.Am J Nurs,2002,102(5):36-45.

9 Moro ET. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration. Rev Bras Anestesiol,2004,54(2):261-275.

10 Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg,2001,93(5):1344-1350.

11 樊献军，谭黄业，肖咏梅.快速康复外科理念在腹部创伤围术期的应用.解放军医学杂志,2016,41(1)：41-45.

12 王立婷，吴安石.术后镇痛与快速康复外科.北京医学，2015，37(8)：774-776.