瑞芬太尼复合布托啡诺病人自控静脉镇痛用于高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤或腺肌瘤的疗效观察

陈秀斌 马馨霞 刘志强

(同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科，上海 200020)

高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)治疗子宫肌瘤和肌腺症的研究已经开展多年，采用的麻醉方式主要是硬膜外麻醉或全身麻醉，但这2种麻醉方式都是侵入性，需要专业器械，操作比较复杂，导致病人局部或全身的感觉完全缺失，掩盖HIFU治疗中可能导致的神经损伤、皮肤灼伤等并发症。因此，需要有一种新的麻醉方式，既能让病人及时感觉到HIFU治疗时可能出现的神经刺激症状，又能耐受治疗中出现的疼痛和不适，保持治疗所需的特殊体位，使治疗安全而顺利地进行。2015年6～12月我们对56例HIFU治疗子宫肌瘤或腺肌瘤采用瑞芬太尼复合布托啡诺病人自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，评估其安全性、有效性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2015年6～12月HIFU治疗56例子宫肌瘤或腺肌瘤，年龄27～51岁，平均37.0岁。ASA 1～2级。子宫肌瘤35例，子宫肌腺瘤18例[病变直径4～7 cm，(4.9±0.6)cm。肌瘤或腺肌瘤数目1～2个，其中1个40例，2个13例],子宫肌瘤合并腺肌瘤3例(均为单发，直径分别为5、4.5、6 cm)。

1.2 方法

使用重庆海扶技术有限公司JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统(国械注准20153230178)。治疗参数：频率1∶1～1∶2，声功率400 W，占空比50%。

治疗前常规禁食，入室后患者俯卧于治疗床上，开放上肢静脉，鼻导管给氧3 L/min。术前15 min静注布托啡诺1 mg，接PCIA泵。泵液配置：布托啡诺2 mg+瑞芬太尼2 mg，总量100 ml。参数设置：首剂瑞芬太尼、布托啡诺1 μg/kg，背景量瑞芬太尼、布托啡诺6 μg·kg-1·h-1，PCA量瑞芬太尼、布托啡诺1 μg/kg，锁定时间1 min。治疗中常规监测心电图、无创血压、心率(heart rate,HR)、脉搏、血氧饱和度、视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[在纸上划一条10 cm横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛]。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。一般0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，难以忍受)。当Ramsay镇静评分>4分(Ramsay镇静评分标准[1]：①不安静、烦躁：②安静合作；③嗜睡,能听从指令；④睡眠状态,但可唤醒；⑤睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；⑥深睡状态,呼唤不醒。2～4分镇静满意,5～6分镇静过度)，或用药过程中出现呼吸抑制[呼吸频率(respiratory rate，RR)<8次/min持续20 s以上或呼吸暂停>15 s或SpO2<90%]或其他严重并发症(如腹壁肌肉僵直)时停止用药，采取辅助通气或其他相应的处理。当HR<50次/min时，给予阿托品0.5 mg静脉注射。患者因疼痛不能耐受治疗，反复按压PCA无效时给予舒芬太尼5 μg静脉注射。

1.3 观察指标

记录手术开始时(T1)、术中(T2)(治疗过程中每30 min记录生命体征数据，各数据的平均值作为T2的取值)、手术结束时(T3)、手术结束后30 min(T4)各时点RR、HR、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、SpO2、VAS评分、Ramsay镇静评分等。记录术中追加药物情况，有无并发症，如头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学处理

2 结果

56例均顺利完成手术，手术时间30～185 min，(97.8±44.7) min。治疗前后MAP、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时点比较，T2时点RR、HR显著下降(P<0.05)，T4时点RR无统计学差异(P>0.05)，HR仍明显降低(P<0.05)，见表1。

治疗过程中VAS评分1～2分30例，3～4分23例，经按压PCA泵后疼痛缓解，评分下降；5分以上3例，经反复按压PCA泵无法缓解，额外静脉追加舒芬太尼5 μg/次，每次间隔 30 min，总量 15～40 μg后缓解(此3例均为腺肌瘤，平时痛经严重，手术时间均超过150 min)。镇痛有效率94.6%(53/56)。治疗过程中Ramsey评分(2.4±0.5)分，治疗结束时(2.2±0.5)分，治疗结束30 min(2.0±0.2)分，镇静满意。

治疗过程中无一例出现镇静过度、呼吸抑制、低氧血症等并发症。56例均有头晕症状，在治疗结束改变体位时9例出现恶心,3例出现呕吐，经对症治疗后好转。

3 讨论

HIFU治疗子宫肌瘤是利用超声波的聚焦、高压、冲击波原理，形成治疗焦点瞬间高温效应、机械效应、空化效应，使肌瘤变性和凝固性坏死，达到治疗目的[2]。HIFU治疗焦点的温度可达70～100 ℃，高温可强烈刺激体内伤害性感受器，使患者产生剧烈的烧灼样疼痛。因此，HIFU麻醉必须提供充分的镇痛。另外，在HIFU治疗子宫肌瘤的过程中，超声的通路上存在神经，当作用于神经的超声能量达到一定水平，神经损伤就不可避免，可能引起暂时甚至永久性神经损害[3]。常用的硬膜外麻醉和全身麻醉使病人感觉完全缺失，对HIFU治疗过程中可能出现的神经损伤不能及时发现，同时皮肤损伤的发生率也较高。因此，需要有一种新的麻醉方式，既能使患者耐受治疗过程中出现的疼痛和不适，保持治疗所需的特殊体位，又能让病人及时感觉到HIFU治疗时可能出现的皮肤和神经刺激症状，使治疗安全而顺利地进行。

表1 各时点MAP、HR、RR、SpO2比较

刘斌等[4]使用瑞芬太尼持续泵注治疗子宫肌瘤9l例，前列腺增生30例，其他肿瘤29例,再根据患者反应单次追加。巩继平等[5]复合应用瑞芬太尼和咪达唑仑持续泵注治疗肝脏、胰腺、乳腺肿瘤和子宫肌瘤各20例，根据疼痛评分调节泵注的速度。这些方法在一定程度上解决硬膜外和全身麻醉的不足，为我们的研究提供思路，但在精准麻醉、术后镇痛等方面尚有待进一步改进。

瑞芬太尼是一种超短效纯阿片μ受体激动剂。其镇痛效能是芬太尼的1.5～3倍，且具有起效快、清除快、持续输注半衰期短和长时间输注无蓄积的特点[6]。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗剂，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低。另外，布托啡诺激动κ受体，具有镇静作用。Dzikiti等[7]研究显示4.8 mg布托啡诺与12 mg地西泮的镇静效应相当，复合使用2种药物，麻醉起效快速，对呼吸循环影响小，镇痛镇静效果好，各时点VAS评分均<4分，镇痛有效率94.64%。本组我们观察到，随着手术时间的延长，疼痛评分上升，可能与HIFU治疗时产生热力的热能蓄积有关。热力对皮肤、皮下组织的损伤程度，主要取决于温度和热作用时间。由于各时点的疼痛强度并不相同，因此，在给药方式上若选择持续静脉输注，易造成治疗前期镇痛过度而后期镇痛不足的现象，我们选择患者自控镇痛的方式很好地解决了这一问题。同样由于热力蓄积的作用，术后患者仍会有不同程度的疼痛，术后30 min VAS评分较术中并无显著下降。瑞芬太尼作为短效阿片类药物，半衰期仅为3～5 min，布托啡诺作用时间较长，可维持3～4 h，2种药物复合使用可兼顾HIFU治疗后的镇痛问题。

瑞芬太尼和布托菲诺的主要不良反应是对呼吸系统、循环系统的抑制。本研究结果显示，患者RR和HR在治疗过程中较治疗开始时显著下降(P<0.05)。至治疗结束后30 min，RR回升，与治疗开始时差异无统计学意义(P=1.000),HR虽较治疗时加快，但仍低于手术开始时水平(P=0.002)。本研究虽未发生镇静过度、呼吸抑制、低氧血症等并发症，但仍应加强术中监测。瑞芬太尼复合布托啡诺PCIA用于HIFU治疗子宫肌瘤或腺肌瘤简便易行，平稳可控，麻醉效果满意，符合HIFU治疗的无创理念。但由于患者的体位特殊，操作时间较长，平均90 min以上，麻醉过程中仍需加强监护,以确保患者安全。

1 齐艳艳，杜献慧，姚翔燕，等.右美托咪定对老年颅脑损伤手术患者术后Ramsay镇静评分的影响.中国老年学杂志,2015,10(35)：5560-5561.

2 杨艳华，甄 鹏，李文革，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤26例麻醉体会.中国微创外科杂志,2015,15(9):846-848.

3 赵 磊，黎克全.高强度聚焦超声消融子宫肌瘤的近期并发症的研究进展.中国社区医师，2015，31(5)：8-10.

4 刘 斌，米兴义，刘 桃，等.高强度超声聚焦肿瘤治疗的麻醉观察.四川医学，2007，28(3)：309-311.

5 巩继平， 陈玉培. 咪达唑仑-瑞芬太尼清醒镇静镇痛用于高强度聚焦超声治疗的可行性研究.中国医科大学学报,2009,38(8):624-626.

6 Stroumpos C, Manolaraki M, Paspatis GA. Remifentanil a different opioid: potential clinical applications and safety aspects. Expert Opin Drug Saf,2010,9(2):355-364.

7 Dzikiti TB, Zeiler GE, Dzikiti LN, et al. The effects of midazolam and butorphanol, administered alone or combined, on the dose and quality of anaesthetic induction with alfaxalone in goats. J S Afr Vet Assoc,2014,85(1):1047.