锥形套囊气管导管临床应用研究进展

袁熹娜，侯惠如，武淑萍，来纯云，张金秋，阚庭

（1.中国人民解放军医学院，北京100853；2.中国人民解放军总医院第二医学中心a.呼吸与危重症医学科；b.护理部，北京100853；3.中国人民解放军总医院第一医学中心 急诊科，北京100853）

气管导管套囊具有固定导管和封闭气道的重要作用，随着机械通气技术的发展，临床中低容量高压力的球形套囊已被高容量低压力的柱形套囊替代，但研究发现柱形套囊直径大于气管内径， 在正常充气的情况下套囊易形成纵向褶皱， 使口腔和鼻咽部的分泌物通过套囊与气管壁的细小间隙流入下呼吸道，造成微量误吸[1-2]。 锥形套囊气管导管是近年来应用于临床的一种新型气管导管， 套囊的直径和锥形角度可根据气管直径进行调节， 对不同形状和大小的气管都能起到良好的封闭作用， 从而避免形成套囊褶皱和渗漏通道，有效预防微量误吸的发生[3-4]。微量误吸是发生呼吸机相关性肺炎 （ventilatorassociated pneumonia, VAP)的重要原因[5-6]。呼吸机相关性肺炎具有较高的发病率和病死率， 可导致患者机械通气时间延长，ICU 住院时间延长，医疗成本显著增加[7-8]。 为预防和减少呼吸机相关性肺炎等人工气道并发症，锥形套囊的应用越来越广泛，但在临床使用中尚缺乏统一的护理标准和操作规范。 笔者就锥形套囊气管导管的临床应用情况、 应用效果和套囊管理现状进行综述，为形成科学、标准的锥形套囊管理规范提供临床依据， 以提升其预防人工气道并发症的效果。

1 临床应用的锥形套囊气管导管类型

1.1 不同材质的锥形套囊气管导管 目前临床应用的锥形套囊气管导管的套囊材质主要有聚氯乙烯和聚氨酯，聚氨酯套囊膜的厚度为7 μm，远薄于聚氯乙烯套囊膜的厚度（>50 μm），可防止气管导管套囊形成褶皱[9]。 聚氨酯材料的锥形套囊即使充盈不足也可与气道形成良好的密封， 且对气管壁黏膜造成的损伤更小。 研究认为，与聚氯乙烯材质相比，聚氨酯材质的锥形套囊防液体渗漏效果更显著， 所引起的气管损伤更小[10]。 针对外科高危患者，聚氨酯套囊的临床使用效果优于其他材料的套囊[11]。 《人工气道气囊的管理专家共识（草案）》（2014）推荐采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止呼吸机相关性肺炎，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A 级）[12]。Philippart 等[13]对聚氨酯锥形套囊、聚氨酯柱形套囊、聚氯乙烯锥形套囊和聚氯乙烯柱形套囊进行了液体渗漏量的比较， 认为2 种材料的锥形套囊都有良好的预防液体渗漏作用， 不同的套囊材质对微误吸发生率的影响无明显差异。与套囊材质相比，套囊的形状和压力控制在防止微量误吸、 预防并发症的临床应用中起到更大作用。

1.2 可吸引冲洗的锥形套囊气管导管 Caroff 等[14]纳入17 个研究、共3 369 例患者的Meta 分析表明，声门下分泌物引流可降低呼吸机相关性肺炎发生率（OR=0.58；95%CI 为0.51～0.67；I2=0%），声门下分泌物引流有助于预防呼吸机相关性肺炎， 已在临床广泛应用[15]。 锥形套囊可吸引冲洗气管导管既有新型的锥形套囊，又有位于套囊上方单独的吸引冲洗管，既能保证套囊与气管壁之间的密封性， 又能对声门下分泌物进行及时有效的负压吸引与冲洗， 进一步预防了微量误吸。 声门下吸引分为间断吸引和持续吸引，2 种方式都能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生[16]。 持续吸引较间断吸引更能保证吸引量，但是易使气道黏膜干燥、出血[17]。 使用锥形套囊可吸引冲洗气管导管进行声门下吸引， 可使呼吸机相关性肺炎发生率显著降低， 但目前对于吸引冲洗方法尚无明确的建议[18-19]。 相关研究主要集中在分析讨论套囊的压力变化和密闭性[20-21]，锥形套囊可吸引冲洗气管导管的吸引、冲洗的操作方法、频次和效果评价等值得后续研究。

2 锥形套囊气管导管的临床应用效果

2.1 预防呼吸机相关性肺炎的临床效果 呼吸机相关性肺炎是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎，包括撤机、拔管48 h 内出现的肺炎。 国外报道呼吸机相关性肺炎发病率为6%～52%，病死率为14.0%～78.9%[22-23]。 在我国呼吸机相关性肺炎发病率为4.91%～26.95%，病死率为26.45%[24-25]。中华医学会呼吸病学分会推荐应用锥形套囊气管导管预防呼吸机相关性肺炎[12]，其预防呼吸机相关性肺炎的临床效果受到国内外研究者关注。

2.1.1 可降低呼吸机相关性肺炎早期发生率 黄玲等[26]通过模拟实验和临床研究发现，锥形套囊可吸引气管导管可减慢声门下滞留物的渗漏， 延迟呼吸机相关性肺炎发生的时间， 显著降低了5 d 内呼吸机相关性肺炎的发生率。 姜文彬等[27]的临床研究显示， 锥形套囊气管导管对早期呼吸机相关性肺炎的预防具有积极意义；程安琪等[28]的研究结果也证实，使用锥形套囊气管导管可延迟机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生时间， 降低呼吸机相关性肺炎发生率。 国外研究评估了锥形套囊对危重患者微量误吸、气管支气管微生物定植、术后早期肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率4 个方面的影响，结果显示：锥形套囊气管导管减少了微量误吸和术后早期肺炎的发生率， 但对气管支气管微生物定植和呼吸机相关性肺炎的发生率影响不显著[13，29-30]。

2.1.2 长期效果存在争议 既往研究肯定了锥形套囊预防术后早期呼吸机相关性肺炎的效果， 但在降低机械通气时间、远期呼吸机相关性肺炎发生率、死亡率等长期效果方面仍存在争议。 1 项纳入5 个随机对照试验的Meta 分析表明[31]，锥形套囊气管导管与传统套囊气管导管相比， 在呼吸机相关性肺炎发生率和ICU 死亡率上差异无统计学意义。 Maertens等[32]分析了锥形套囊预防呼吸机相关性肺炎短期和长期效果存在差异的原因， 认为锥形套囊的创新设计能够减少微量误吸， 从而有效预防早期呼吸机相关性肺炎的发生， 然而套囊更好的密封导致声门下分泌物过度积累，当出现短暂充气不足时，大量滞留物进入下呼吸道，抵消了锥形套囊改善密封的效果。与标准套囊相比， 锥形套囊与气管壁之间的接触面积最小， 这可能导致锥形套囊活动性的增加和压力的波动[33]，从而影响其临床应用效果。

2.2 预防气道和皮肤损伤的临床效果 当气囊压力超过气道黏膜的毛细血管灌注压时， 气道黏膜持续受压部位会出现缺血、 水肿甚至糜烂、 溃疡等损伤,严重者可形成气管狭窄或气管瘘[34]。 与固定直径的柱形套囊相比， 锥形套囊在气道压力发生变化时会自动调节容量， 保证低压效果， 降低对气管后壁18.6%的压力[9]，从而减少气道损伤。 长期机械通气患者多由气管插管发展为气管切开， 切开造口处脂肪组织较少，易发生皮肤压力性损伤。临床使用的锥形套囊气管切开套管固定翼为嵌入式， 柔软透明易于观察切开处皮肤情况， 有窗孔的设计增强了切开造口周围的空气流通， 且固定翼与皮肤接触面积减少，降低了气管切开造口处皮肤损伤的发生率[35]。

3 锥形套囊气管导管套囊压力管理的临床研究

3.1 锥形套囊的压力标准 控制套囊压力是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施[36]。 套囊压力过大会造成气管黏膜损伤性病变[37]，而压力不足会使套囊与气管壁密封不牢， 气管导管套囊压力<20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 是呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素[38]。2005 年，美国胸科学会与美国感染病学会建议保持套囊压力在20 cmH2O 以上[39]。 《人工气道气囊的管理专家共识（草案）》（2014）推荐的套囊压力为25～30 cmH2O[12]。 与传统套囊相比，锥形套囊需要较低的压力，以便通过更均匀的压力分布来保持充足密封性[40]。 但在临床应用中，锥形套囊压力维持仍采用25～30 cmH2O 的范围。

3.2 锥形套囊的压力监测 正常充气后套囊压力会随时间而波动[41]。 针对柱形套囊的压力监测频率研究，《人工气道气囊的管理专家共识 （草案）》（2014）推荐6～8 h[12]，毛丽洁等[42-43]通过建立压力衰减数学模型，计算出每间隔4.24 h 应至少监测并校正1 次套囊压力，并提出临床监测1 次/4 h。 与柱形套囊相比，锥形套囊更易产生压力波动，锥形套囊气管插管组患者气囊压力维持在正常范围时间（3.46±1.51）h 小于柱形套囊气管插管组（6.00±0）h[20]，原因可能是锥形套囊更易移位[36]，当移向较粗声门方向时，气管壁对套囊的压力变小，套囊压力下降。 因此需要加强锥形套囊的压力监测， 气囊压力表间断测量气囊压力值存在偏差， 但目前国内尚没有1 种可以直接使用的持续测压设备，有研究表明，锥形套囊使用间接测压法（在测压表上加1 个三通管,锁定测压表压力为32 cmH2O 后再连接指示套囊检测）可减少测压时的压力损失[21]。

国内外尚没有相关指南对锥形套囊的管理进行规范，目前多采取一般导管的套囊管理方法。适用于锥形套囊的压力标准、 压力监测方法和监测频率有待进一步研究。

4 展望

目前， 在机械通气患者中锥形套囊气管导管的使用并没有得到普及， 尤其是可吸引冲洗式锥形套囊气管导管。 锥形套囊的设计已被证实可以更好地封闭气道，减少微量误吸，但在临床应用中锥形套囊气管导管尚缺乏科学标准的使用规范和护理方法，套囊的压力控制并不理想。 锥形套囊压力与柱形套囊相比更易受临床其他操作因素影响而产生变化，这可能影响了其预防呼吸机相关性肺炎的临床效果。 固定和压力控制是影响锥形套囊临床使用效果的重要因素， 可以使用间接测压法或连续测压装置对锥形套囊压力进行动态监测， 使其保持在安全范围。 锥形套囊气管导管结合其他措施预防呼吸机相关性肺炎的临床效果值得进一步研究探讨。 锥形套囊可吸引冲洗气管导管的吸引、 冲洗技术亟待形成规范，以便于在临床推广，使更多患者收益。