人工气道套囊压力管理的研究进展

郭晓伟，段培蓓



人工气道套囊压力管理的研究进展

郭晓伟，段培蓓

综述建立人工气道病人套囊压力监测的必要性、套囊压力值的变化及套囊压力监测间隔时间，得出正常机械通气必须要保证正常的套囊压力，但是套囊压力会随着时间的延长而降低，最适宜的监测套囊压力的间隔时间还未有定论，需要更多的研究来得出监测套囊压力的具体频次。

人工气道;呼吸衰竭;机械通气;套囊;压力监测

在急性呼吸衰竭治疗领域中,大部分重症病人需要建立人工气道,接受气管插管机械通气治疗。机械通气时,套囊的作用是保持声门下的气道封闭,防止漏气,从而保障机械通气时潮气量的供给等,以保证正压通气的有效完成。因此,要正常地进行机械通气,必须要保证正常的套囊压力。Nseir等[1]研究显示：对于行肠内营养的病人,为防止胃内容物的微量吸入及口咽部分泌物流入下呼吸道,套囊需要始终保持充气。

1 套囊压力监测的必要性

在我国,呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)发生率为4.7%～55.8%,或(8.4～49.3)例/1 000机械通气日,尽管目前的治疗有了很大进展,但VAP病死率仍为19.4%～51.6%[2-4]。若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可高达76%,情况极为严峻[5-6]。在国内外研究中,VAP均会使机械通气时间、病人ICU滞留时间、住院时间延长,抗菌药物使用增加[7-9]。因此,预防VAP的发生显得尤为重要。关于VAP发生的危险因素包括病人的基本情况、实施于病人身上的相关诊疗操作及药物治疗等[2,7,10-11]。气管插管与VAP的关系极为密切,建立人工气道后,病人的吞咽功能受限,口腔分泌物和胃内容物的微量吸入因膨胀的套囊阻隔而滞留于套囊上方,从而形成套囊上滞留物。研究显示：套囊上滞留物进入下呼吸道,下呼吸道细菌定殖可能会发展为VAP[12-14]。Rello等[15]研究显示：在插管的前8 d内,套囊压力<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)是导致VAP发生的独立危险因素(相对风险4.23,95%CI为1.12～15.92);且发现对机械通气病人4 h监测1次套囊压力与不监测相比，VAP的发生率有所降低。因此,管理好套囊且控制好套囊压力是预防VAP发生的重要前提之一。为减少套囊压力降低所导致的诸如增加VAP的发生率等不良后果,护理干预显得越来越有意义,即有必要定时监测套囊压力。

2 套囊压力

2.1 目标值 关于套囊压力的目标值,国内外研究均已成定论。国外文献建议套囊压力直接测量且压力值保持在20 cmH2O～30 cmH2O[16]。国内的《VAP的诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]中也明确提出其压力值。

2.2 套囊压力值的变化 Sole等[17]多次提出气管导管套囊压力并不是恒定不变的,把气囊压力初始值调成至少20 cmH2O,使套囊与一种换能器及压力监测器相连,每12 h分别以0.008 s及1 min记录套囊压力值,结果只有54%的套囊压力为正常范围20 cmH2O～30 cmH2O，压力值<20 cmH2O的达30%。Sridermma等[18]研究表明,套囊压力初始值调成25 cmH2O,4 h～5 h后下降至20 cmH2O。Nseir等[19]从最初调节套囊压力为25 cmH2O,8 h测量1次套囊压力,其套囊压力随着时间的推移下降得更多。综上所述,研究证明套囊压力会随着时间的延长而降低。

3 套囊压力监测间隔时间

对于气管导管套囊压力监测的频次,国外2006年相关《VAP的诊断、治疗及预防》[20]中未提及,《2015更新的呼吸机相关肺炎:对防治、诊断和治疗的新见解》[21]中提到持续监测及间断手动监测套囊压力均可以减少口咽部分泌物的误吸,从而降低VAP的发生。国内最新的《VAP的诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]中也未明确相关的测量频次。

3.1 4 h调节1次 最适宜的监测套囊压力的间隔时间,各学者的见解不一。Sole等[22]指出,调整套囊压力至20 cmH2O,在调整后的4 h～12 h内,气管导管套囊压力是降低的。Sridermma等[18]报道,从最初调节套囊压力为25 cmH2O,4 h～5 h后套囊压力下降至20 cmH2O。Rello等[15]明确指出,对机械通气病人,与不监测套囊压力相比,每4 h监测1次套囊压力可降低VAP的发生率是肯定的。但是从理想上讲,在保证VAP的发生率不上升的前提下,希望能最大限度地减少护理人员的工作量,更优化地选择间歇测量套囊压力的间隔时间。

3.2 8 h调节1次 研究结果表明:套囊压力一般至少每8 h调节1次[22-23]。一篇气道管理实践的文章指出：大多数策略指定呼吸治疗是8 h～12 h测量和记录1次气管导管套囊压力(81%),即确定最佳的套囊压力的变化方法[22]。付优等[23]对机械通气时间≥48 h的气管插管成年病人为研究对象,分析机械通气病人低气囊压力的影响因素中,采用的是8 h测量1次气管插管套囊压力。有研究发现：53%的病人气囊压力<20 cmH2O[24]，这与另一项研究8 h手动测量1次套囊压力的常规护理,压力值<20 cmH2O的病人占45.3%相一致[25]。Koeman等[26]关于氯己定进行口腔护理可降低VAP的发生率研究中,采用的是6 h进行1次口腔护理,较其他学者的研究中采用每天3次的口腔护理[27]或实验中采用每天2次的口腔护理[28-31],6 h 1次的口腔护理最为频繁。Berry等[32]在标准口腔护理中明确指出,对于气管插管病人,口腔护理前需保证充足正常的套囊压力。因此,对于气管插管的机械通气病人,建议6 h进行1次口腔护理,即需要6 h校正1次气管导管套囊压力。因此,8 h测量1次套囊压力在临床上已不可取。

3.3 套囊压力的持续监测 Nseir等[1]另一项随机对照试验研究显示:与8 h监测1次气管导管套囊压力相比,在套囊压力控制在25 cmH2O的前提下,持续监测套囊压力可有效降低VAP的发生率。又有研究得出持续监测套囊压力可降低VAP的发生率[33-34],但与Alzahrani等[24-25]研究结果却是矛盾的,且国内目前没有一种可直接使用的持续监测套囊压力的设备。

3.4 国内采用的测量套囊压力装置及方法 控制套囊压力的设备可分为电子类型及气动类型。有报道称电子类型的控压设备气囊膨胀不足问题出现得更为频繁[35]。国外的研究中大部分提及并使用气动类型的控压设备,如Nseir等[1]研究中所采用的持续测量气囊压力的装置为气动装置;Duguet等[36]测试9例行机械通气的病人均采用气动装置;Nseir等[37]用气动装置对12头仔猪进行了实验性研究。因此,控制套囊压力的设备宜采用气动类型。目前国内采用的是德国产VBM专用套囊压力测压表(VMB Medizintechnik GMBH,Germany),属于气动类型。若设定套囊初始压力为30 cmH2O或25 cmH2O,1 h测定1次现有的套囊压力值,观察从设定初始值后多长时间现有的套囊压力会<20 cmH2O(正常范围低限值)。此种方法从理论上讲切实可行,但是林艳侠等[38]经过214次测量发现,使用气囊压力表进行间断测量套囊压力时,充气管线单向阀在与压力表断开和连接的过程中会造成套囊压力下降。因此,从实践上讲此种方法不可行。综上所述,需要更多的研究来得出监测套囊压力的具体频次。

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(本文编辑苏琳)

Research progress on the management of artificial airway cuff pressure

Guo Xiaowei,Duan Peibei
(Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

郭晓伟，主管护师，本科，单位：210029，南京中医药大学附属江苏省中医院；段培蓓(通讯作者)单位：210029，南京中医药大学附属江苏省中医院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.006

1009-6493(2017)15-1810-03

2016-07-16;

2017-04-28)

引用信息 郭晓伟，段培蓓.人工气道套囊压力管理的研究进展[J].护理研究，2017，31(15)：1810-1812.