颈动脉支架置入术后低血压的危险因素及护理干预措施

张 莹,韩斌如,朱丛丛



颈动脉支架置入术后低血压的危险因素及护理干预措施

张 莹,韩斌如,朱丛丛

[目的]探讨颈内动脉支架置入术后低血压的相关危险因素以及护理干预措施。[方法]回顾性分析2014年1月—2015年12月血管外科109例接受颈动脉支架置入病人术后发生低血压的危险因素。[结果]109例病人行颈动脉支架置入术后有31例病人发生了低血压,发生率为28.4%,病人低血压持续1 d～4 d,期间应用盐酸多巴胺注射液维持血压平稳,未发生低血压相关并发症。单因素分析显示:年龄、有无溃疡斑块、高血压病史、狭窄部位、对侧颈动脉狭窄程度是术后发生低血压的影响因素(P<0.05)。[结论]了解颈动脉支架置入术后低血压的危险因素,准确进行病情观察、护理干预是减少并发症、促进病人康复的关键。

颈动脉狭窄;颈动脉支架植入术;低血压;危险因素;护理干预

缺血性脑卒中是导致人类死亡或残疾的主要原因之一,而颈动脉狭窄占缺血性脑卒中病因的15%～20%[1]。目前治疗颈动脉狭窄的方法主要有颈动脉支架置入术(carotid angioplasty and stenting,CAS)和颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)[2]。随着介入技术的快速发展,颈动脉支架置入术以其创伤小、适应证广、疗效显著的特点越来越广泛应用于颈动脉狭窄的治疗中[3-5]。据报道,颈动脉支架置入术病人术后低血压发生率33.9%,是术后常见的并发症[6]。严重的低血压会降低脑组织的血流灌注,引起或者加重脑缺血症状,甚至导致严重的并发症[7]。为此,本研究对2014年1月—2015年12月我科颈动脉狭窄接受颈动脉支架置入术的病人进行回顾性分析,分析术后引起低血压的相关危险因素,以便及早发现低血压征象,采取相应的护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2015年12月在我科接受颈动脉支架置入术的病人109例,其中男87例,女22例,年龄48岁～86岁(68.0岁±9.6岁)。纳入标准:术前经颈部血管超声和全脑血管造影明确诊断,并根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)的标准,症状性颈动脉狭窄病人狭窄程度≥50%、无症状病人≥70%[8]；术前均接受MRI或CT检查,明确颅内缺血灶情况；均为单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄。排除标准:支架置入术后出现严重血肿、大出血及发生严重感染的病人。

1.2 方法 采用自制调查表收集病人资料,包括病人姓名、性别、年龄、是否有高血压病史、手术时间、有无溃疡斑块、颈动脉狭窄部位、狭窄程度、对侧颈动脉狭窄程度等信息。采用SPSS 13.0软件包进行统计分析,计数资料采用χ2检验,首先进行单因素分析,然后根据单因素分析结果,选择有意义的变量进行Logistic多因素回归分析。

2 结果

109例病人行颈动脉支架置入术术后有31例病人发生了低血压,发生率为28.4%,病人低血压持续1 d～4 d,期间应用盐酸多巴胺注射液维持血压平稳,未发生低血压相关并发症,颈动脉支架置入术术后低血压危险因素分析见表1、表2。

表1 颈动脉支架置入术术后低血压危险因素的单因素分析 例

表2 颈动脉支架置入术术后低血压危险因素的Logistic多因素回归分析

3 讨论

3.1 颈动脉支架置入术后低血压的发生现状 颈内动脉病变在脑梗死的发生中起重要作用,严重颈动脉狭窄病人同侧梗死的发病率达90%～95%[9],同时颈内动脉狭窄是进展性脑卒中的重要影响因素[10]。在颈动脉狭窄的治疗上颈动脉支架置入术逐渐替代颈动脉内膜剥脱术,但研究中发现颈动脉支架置入术中、术后发生低血压的比例大于颈动脉内膜剥脱术[11]。本研究结果显示:109例病人行颈动脉支架置入术后有31例病人发生了低血压,发生率为28.4%；年龄≤65岁发生低血压的风险较大;有高血压病史的病人术后出现低血压的风险较小;有溃疡斑块病人发生低血压的风险较大。分析颈动脉支架置入术后低血压的原因主要有3类,第1类为支架置入时刺激颈动脉窦的压力感受器引起迷走神经张力升高,反射性引起血压降低[12]；第2类为术前常规禁食禁水,如果手术时间长、术中出汗多、术后进食饮水不及时均可导致病人血容量降低,出现低血压；第3类术后拔除鞘管时容易出现拔鞘综合征,与病人精神紧张或者用力压迫股动脉刺激迷走神经兴奋有关[13]。

3.2 颈动脉支架置入术后病情观察及护理

3.2.1 术后病情观察 ①术后严密观察生命体征以及瞳孔、意识的变化。血压、脉搏、呼吸每15 min观察1次,8次平稳后改为每30 min观察1次。②密切观察病人有无头晕、大汗、心慌、面色苍白等低血压的表现,及时询问病人有无不适主诉。③观察病人尿液颜色、性质、量。正常病人尿液为淡黄色清亮尿液,尿量可以客观反映肾脏血流灌注情况。术后可以饮水病人应做到多饮水,不能饮水病人适量补液,一般为1 500 mL～2 000 mL,同时也要根据病人的心肺功能调节速度及总量。应保持病人每小时尿量在30 mL～50 mL。④在护理这类病人时及时准确监测病人血压的变化是病情观察的重点。但如病人发生休克、严重周围血管收缩等情况时,无创血压的测量结果不能准确及时反映病人实际的血压水平,这时可以应用有创动脉血压进行监测,它可直接测量动脉压力,准确及时地反映病人血压的变化。在病人应用血管活性药物时,可以提早发现动脉血压的突发变化,以便及时调整药物剂量[14]。要保证有创动脉监测的有效性及安全性需要:做好管路的维护,管路各个接头连接紧密,防止漏液,防止气体进入管路,保持管路通畅,定时更换压力袋内冲洗液,取血后及时冲管,如有血块及时抽出,管路及导线妥善固定,避免受压、扭曲、脱管；严格执行无菌操作,预防感染,置管过程中加强无菌技术管理,穿刺点常规每日消毒换药,如发现渗血、渗液应立即换药,日常从动脉测压管路抽取血标本进行化验时，导管接头处必须使用含碘消毒液进行消毒；置管时间一般不能超过1周,置管期间如病人出现发热、血象增高、局部红肿或伴有分泌物等情况时,应及时查找感染源,必要时拔管,留取管头培养或血培养,合理使用抗生素；如选用桡动脉、足背动脉进行置管时,日常护理时还要注意观察术侧肢体末端皮肤颜色、温度变化,如发现肢端皮肤苍白、发凉及病人感到疼痛时应及时调整固定松紧度或拔除管路。

3.2.2 护理措施 病人行颈动脉支架置入术后发生低血压后给予正确的护理干预是及时纠正病情、减少并发症的关键。由于病人术前禁食,需要考虑是否为低血容量所致,初期可以补液扩容治疗,不需其他特殊干预,效果不明显时可以使用盐酸多巴胺注射液进行治疗。了解盐酸多巴胺注射液使用的注意事项,采取正确的护理措施可以减少并发症的发生。为准确控制药物的速度应使用微量注射泵进行药液的输注,一般从小剂量开始应用,起始速度为3 μg/(kg·min),根据病人病情逐渐调整剂量,一般将病人收缩压控制在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～120 mmHg,预防过度灌注。使用中严密观察生命体征及意识、瞳孔的变化,当病人出现头痛、头晕、眼睛疼痛、记忆力减退、烦躁不安血时,应考虑到术后高灌注综合征的可能[15],必要时复查头部CT,给予脱水治疗。在使用盐酸多巴胺注射液时还需注意:病人如有中心静脉置管应避免在外周血管输注;外周输注多巴胺时,应使用留置针,穿刺时首先选用上肢粗而直、弹性好的血管,避开关节及静脉窦,避免同一部位长时间应用；输注过程中密切观察穿刺点有无颜色发红、苍白、肿胀,询问病人有无疼痛等不适。如发现药液外渗应立即停止输液,更换输注部位,将针头保留,连接注射器回抽,尽可能吸出渗出的液体；拔针时采用边回抽边退针的手法,尽量抽取更多的外渗液体；外渗部位立即给予酚妥拉明稀释注射液局部浸润注射,使用酚妥拉明稀释液纱布湿敷2 h后,给予碘伏纱布持续湿敷；48 h内抬高患肢并制动,以促进局部外渗药液吸收[16]；外渗部位如有大水疱应在无菌操作的前提下使用灭菌注射器抽出水疱内的液体,但要注意保留疱皮以减少局部感染的机会；每日进行创面的消毒换药,直至创面干燥结痂。早期应用酚妥拉明注射液的目的在于盐酸多巴胺注射液是受体兴奋剂,长期大剂量用于外周血管,可使外周血管长时间收缩,血管持续痉挛,引起缺血缺氧,静脉壁也可因缺血缺氧而通透性增加导致药液渗漏,从而引起皮肤血管收缩,局部组织血液循环障碍,导致局部组织缺血缺氧而发生皮肤苍白,甚至局部组织坏死。盐酸酚妥拉明注射液是短效的非选择性受体阻滞剂,能够拮抗盐酸多巴胺注射液的收缩血管作用,改善局部血液循环。因此,用其进行局部浸润应在外渗后12 h内进行,局部浸润封闭能有效预防皮肤组织坏死[17]。

4 小结

颈动脉狭窄病人行颈动脉支架置入术治疗在临床中已广泛开展,因其微创、安全、高效等优势被病人所接受,但因颈部解剖及位置关系手术仍有一定风险。了解颈动脉支架置入术后低血压的相关危险因素,准确进行病情观察,及早发现低血压征象,正确干预及护理。做到早预防、早发现、早处理,才能有效控制或避免并发症的发生,减轻病人痛苦,促进病人康复。本研究的局限性在于样本量不足,希望今后随着样本量的增加使该研究更加严谨。

[1] Roger VL,Go AS,Lloyd-Jones DM,etal.Heart disease and stroke statistics-2011 update:areort from the American Heart Association[J].Circulation,2011,123:e18-e209.

[2] 朱青峰,王国芳,王千边,等.颈动脉狭窄支架成形术后发生持续性低血压的危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(7):393-396.

[3] 缪中荣,马宁.缺血性脑血管病的血管内治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(3):170-173.

[4] Brott TG,Hobson RW,Howard G,etal.Stenting versus engarterectory for treatment of carotid-artary stenosis[J].N Engl J Med,2010,363(1):11-23.

[5] Brott TG,Halperin JL,Abbara S,etal.2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAL/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:executive summary[J].J Neurointery Surg,2011,3(2):100-130.

[6] Gupta R,Abou Chebl A,Bajzer CT,etal.Rate,predictors,andconsequences of hemodynamic depression after carotid artery stenting[J].J Am Coll Cardiol,2006,47:1538-1543.

[7] 丁宇,史树贵,迟路湘,等.颈动脉狭窄腔内成形术及支架植入术后并发症的护理[J].第三军医大学学报,2006,28(21):2198-2199.

[8] Northmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Cborators.Beneficial effect of carotid endarterectory in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[9] Anon.MRC European carotid surgery trial:interim resultsfor symptomatic patients with severe (70-99%) or with mikl(0-29%) carotid stenosis.European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group[J].Lancet,1991,337(8752):1235-1243.

[10] Hayashi K,Kitagawa N,Takahata H,etal.Endovascular treatment for cervical carotid artery stenosis presenting with progressing stroke:three case reports[J].Surg Neurol,2002,58(2):148-154.

[11] 黄佃,刘长建,冉峰,等.颈动脉狭窄内膜剥脱术及支架治疗术后的并发症分析[J].山东医药,2011,51(42):53-54.

[12] 凌锋.脑血管病理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2007:112-143.

[13] 刘高飞,李达文,朱敏,等.颈动脉支架置入术中颈动脉窦反应的原因分析及对策[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(3):328-330.

[14] 王欣然,杨莘,韩斌如.急危重症护理手册[M].北京:北京科学技术出版社,2012:122.

[15] 谷涌泉,郭连瑞,齐力行.颈动脉内膜剥脱术在颈动脉硬化性狭窄患者中的疗效[J].中华医学杂志,2011,91(45):3197-3200.

[16] 宋林萍,郝秋莲.常见抗癌药物外渗的预防和处理[J].中华护理杂志,2003,38(7):556.

[17] 张鉴.药物不良反应与合理应用[M].济南.山东科学技术出版社,2001:220-262.

(本文编辑苏琳)

Risk factors and nursing intervention measures of hypotension after carotid artery stenting

Zhang Ying,Han Binru,Zhu Congcong(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053 China)

张莹,护师,本科,单位:100053,首都医科大学宣武医院；韩斌如、朱丛丛单位:100053,首都医科大学宣武医院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.041

1009-6493(2017)15-1912-03

2016-11-08;

2017-04-26)

引用信息 张莹,韩斌如,朱丛丛.颈动脉支架置入术后低血压的危险因素及护理干预措施[J].护理研究，2017，31(15)：1912-1914.