胃镜作为经口胆道镜应用的临床研究

何顺辉 柳雪花 杜国平 陈文智 李志俭 何栩 罗淑君 尤趣居

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）仍是目前胆道疾病诊治的主要手段，但仍存在不足。ERCP需在X线辅助下完成，限制其在哺乳期、妊娠期妇女及免疫低下人群的使用[1]。对胆管肿瘤病变，ERCP无法直接取得病理标本，难以确诊，且ERCP取石后亦常有残留结石。胆道镜因其可直视下活检和治疗胆管病灶，在胆管系统疾病中发挥重要作用，尤其是在胆管良恶性狭窄鉴别中。早年的经口字母胆道镜以及近年流行的SPYGLASS胆道镜因操作烦琐、昂贵易损、设备笨重，且图像质量不高、工作孔径过小等原因，难以在临床中推广[2-3]。近年来，直接经口胆道内镜检查（使用非特异性内镜，通常是超细胃镜直接进入胆总管）备受关注。直接胆道镜检查无须购置专门的胆道内镜系统，允许单人操作，图像质量高，具有较大的工作孔径，不仅可在内镜直视下获取清晰的胆管图像及活检病理组织学诊断，还可进入胆总管进行激光碎石、取石、氩气电凝等治疗，但国内相关研究报道较少。为此，本文回顾性分析本院36例使用普通胃镜、超细胃镜作为直接经口胆道内镜在胆管疾病中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年7月-2016年12月本院接受胃镜检查或治疗的胆管疾病患者36例的临床资料，其中男20例（55.6%），女16例（44.4%），平均年龄（64.4±13.7）岁。纳入标准：存在胆道梗阻或狭窄；影像学提示存在胆管内充盈缺损；ERCP取石术后有残留结石；胆道出血；胆总管直径＞8 mm。排除标准：存在出血倾向，即国际标准化比率（INR）＞1.5或血小板计数＜50 000/mL；胆总管弥漫性狭窄；确诊胰腺癌和十二指肠壶腹部肿瘤；存在ERCP禁忌证者。本研究已经医院伦理会批准。

1.2 手术方法 （1）无X线ERCP：无X线ERCP技术是本院消化内科成功发表并开展的成熟的十二指肠镜诊疗技术[1]。常规镇静后，插入十二指肠侧视镜（Olympus-TJF260V），到达降部后取直镜身，调整乳头位置到视野中央偏右。在无X线引导下用Clever刀插管（导管内常规留置0.035斑马导丝），插管时阻力突然降低或消失提示进入胰胆管，回抽导管见量较多，呈黄绿色、墨绿色胆汁流出提示进入胆总管，而当回抽出量较少，呈白色胰液时提示导管插入了胰管，此时须回退导管，重新插管，插管成功后将导丝送进胆总管距乳头10～15 cm。根据十二指肠乳头开口大小决定是否行十二指肠乳头括约肌切开（EST）和十二指肠乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）。最后退出十二指肠侧视镜。（2）胃镜作为经口直视胆道镜探查胆管：单纯徒手直接经口胆道镜检查常在ERCP时进行，具体操作如下：沿胆管导丝，常规插入普通胃镜（Olympus-GIF-Q260）或超细胃镜（Olympus-GIF-XP260），到达十二指肠球部、乳头，通过回拉、旋转镜身进入胆总管下段，再推进内镜深入胆管。在胃镜直视下，用生理盐水冲洗、吸引残余泥沙样结石，较大者可用圈套器、网篮取石。对胆管内可疑病变，应用活检钳在病变处取活检。若发生胆道出血，可在内镜直视下进行氩离子电凝治疗或球囊压迫止血。本研究中胃镜插入均为单纯徒手插入，不借助小肠镜外套管、圈套器、球囊锚定等辅助技术，对操作技巧和手感要求较高，由本院消化内科具备熟练插镜技术和丰富ERCP经验的医师进行操作。对胃镜类型的选择，综合考虑乳头开口大小、胆总管扩张程度等因素。

1.3 观察指标 记录进镜成功率、使用胃镜类型、十二指肠乳头切开大小、球囊扩张大小、进入胆管的深度、内镜下诊断、术后并发症（如发热、出血、穿孔、高淀粉酶血症、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎等）。

2 结果

本组患者36例，胆总管直径5～45 mm，平均（18.7±8.1）mm。适应证：胆管狭窄探查11例（30.5%），ERCP术后胆管探查22例（61.1%），胆管内充盈缺损1例（2.8%），胆道出血2例（5.6%）。十二指肠乳头切开30例，大切开16例，中切开11例，小切口3例。十二指肠乳头球囊扩张27例，球囊直径≤10 mm 5 例，10 mm＜ 球囊直径≤14 mm 14例，球囊直径＞14 mm 8例。成功插入胆总管34例（94.4%），其中应用普通胃镜操作44.1%（15/34），超细胃镜操作55.9%（19/34）；成功进入胆总管中下段44.1%（15/34），进入胆总管上段26.5%（9/34），进入左右肝管11.8%（4/34），进入肝内胆管6例（17.6%）。最后内镜下诊断：确诊ERCP术后残留胆管结石35.3%（12/34），予胃镜直视下冲洗、吸引附壁结石、泥沙样结石，巨大嵌顿结石胃镜直视下激光碎石或圈套器圈套后将结石勒碎成功，并予圈套器、网篮或活检钳逐渐取出结石。在胆管狭窄探查11例中，良性狭窄9例，恶性狭窄2例（分别在胆总管下段及十二指肠乳头处活检，病理诊断“胆管癌、十二指肠乳头高分化腺癌”）。胆道出血5.9%（2/34），术中胃镜直视下行球囊扩张压迫止血，或氩离子电凝止血成功。经胃镜胆道探查后未发现明显异常32.4%（11/34）。相关并发症发生率35.3%（12/34），其中胆管炎占5.9%（2/34）、高淀粉酶血症占14.7%（5/34）、急性胰腺炎占11.8%（4/34）均经内科治疗均痊愈；胆道穿孔占2.9%（1/34）经保守治疗后病情好转出院；无血栓、气栓等严重并发症。内镜下典型病例，见图1～2。

图1 插入胆管、扩张、取石

3 讨论

与早期的子母胆道镜系统相比，用普通胃镜及超细胃镜作为直接经口胆道镜的显著优势在于使用非专用内镜、单人操作、高质量胆道图像及较大的工作孔径。超细胃镜外径只有5.9 mm，只要十二指肠乳头切开扩张充分，多数可以轻松进入胆道。对于胆总管高度扩张患者，普通胃镜可能是更佳的选择。由于使用常规内镜，可通过一些已有内镜配件进行内镜直视下胆管系统疾病的检查治疗，包括活检、液电激光碎石、残余结石的清除、氩离子电凝、光动力治疗等[4-6]。本研究应用胃镜作为直接经口胆道镜诊治胆管疾病，其中确诊ERCP术后残留胆管结石12例，泥沙样结石予胃镜直视下冲洗、吸引，巨大嵌顿结石予胃镜直视下激光碎石或圈套器圈套后将结石勒碎取石成功；在胆管狭窄探查11例中，良性狭窄9例，恶性狭窄2例（分别在胆总管下段及十二指肠乳头处活检，病理诊断“胆管癌、十二指肠乳头高分化腺癌”）；胆道出血2例在内镜直视下成功止血；可疑残留结石11例经胃镜胆道探查后未发现明显异常。由此可见，胃镜作为经口直视胆道镜在胆管疾病诊治中有较大的临床应用价值。

然而，胃镜经口插入胆总管并非是轻而易举的，尤其是超细胃镜的插入更加困难。由于十二指肠与胆管呈锐角，在最大弯曲角度下超细胃镜也难以对准乳头，直接插入比较困难，且若不充分切开和扩张乳头开口，则会限制胃镜的进入。超细胃镜的镜身软，容易在胃腔内打弯盘曲，使力度不能有效传导至内镜前端，难以进入胆总管，更难以进入胆道深部。为此，国内外学者探究了使用其他附件辅助超细胃镜进入胆道的方法，取得了不错的效果。Larghi等[7]报道了采用常规ERCP术后留置硬质导丝引导胃镜进入胆道的方法，然而该方法成功率低于50%。Moon等[8]采用胆管球囊锚定导丝引导法，超细胃镜进入胆管的成功率显著提高至95%。但在一些病例中球囊难以锚定在胆管内，尤其是胆管弥漫狭窄或胆管明显扩张。另外在撤出球囊导管时，胃镜可能发生移位而无法继续进境和治疗。Choi等[9]最早介绍了应用小肠镜外套管协助固定超细胃镜的镜身，避免其在胃内盘曲成攀，提高超细胃镜进入胆道的成功率。但现在可使用的外套管管径、长度相对于超细胃镜太大、太长，超细胃镜在外套管内不稳定，操作困难。黄永辉等[10]、武利萍等[11]报道了圈套器辅助插入的方法，利用细口径圈套器套住超细胃镜弯曲部收紧，将内镜先端送入胆总管中上段，成功率均为100%（8/8，24/24）。本研究使用单纯徒手直接经口胆道镜检查方法，进入胆管成功率为94.4%（34/36），其中应用普通胃镜操作15例，超细胃镜操作19例；进入胆总管中下段15例，进入胆总管上段9例，进入左右肝管4例，进入肝内胆管6例。与高道键等[12]报道的结果类似；失败2例，考虑其原因，分别为超细胃镜在胃腔内打攀和胆总管下段重度狭窄。单纯徒手插入技术由于不借助导丝、球囊、圈套器、外套管等附件，一方面受限于内镜的可控性，另一方面则需考虑乳头开口大小、胆总管直径等因素，选择合适的患者才能提高操作成功率。在一定范围内尽量扩张十二指肠乳头开口，有利于进镜；同时，胆总管扩张越明显，胃镜越容易进入胆总管，一些胆管扩张明显的病例可深入二、三级胆管。本研究对于胆总管高度扩张的患者，首选普通胃镜进行直接经口胆道内镜检查，既可以避免由于镜身较软在胃腔内成攀的情况，又增加了介入治疗的可行性。

文献[13-14]报道，胃镜作为直接经口胆道镜具有较好安全性，并发症发生率低，主要以胆管炎为主，出血、穿孔等少见。本研究患者进行十二指肠乳头切开30例（大切开16例，中切开11例，小切口3例）；进行十二指肠乳头球囊扩张 27例（球囊直径≤10 mm 5例，10 mm＜球囊直径≤14 mm 14 例，球囊直径 ＞14 mm 8 例）；相关并发症发生率35.3%（12/34），其中胆管炎2例、高淀粉酶血症5例、急性胰腺炎4例均经内科治疗均痊愈；胆道穿孔1例经保守治疗后病情好转出院。笔者考虑，这例胆道穿孔与乳头切开、球囊扩张幅度较大有关。因此这也反映了胃镜作为直接经口胆道镜的局限性，为提高进镜成功率而增加乳头切开和扩张程度，必然也会增加出血、穿孔的风险[15-17]。目前对于直接经口胆道内镜检查的适应证和禁忌证尚无明确标准，笔者认为选择肝外胆管明显扩张、既往曾行ERCP的患者进行胃镜直视下胆管探查安全率较高。

综上所述，胃镜作为直接经口胆道镜在胆道疾病诊疗中具有独特优势，尤其是对传统ERCP无法确诊及难取的结石、胆道梗阻和胆管肿瘤的诊断和治疗。但目前该技术还存在许多操作难点及一些少见的严重并发症，最主要目前的超细胃镜、普通胃镜、普通肠镜作为经口胆道镜应用存在各自优缺点，一定程度上限制了该技术的普及，有待进一步改进和完善，希望一种新型的经口胆道镜的研发成功，具备细、长、硬、角度匹配等优点，以进一步提高进镜的安全性和成功率。

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