维持性血液透析患者钝针定点与锐针绳梯穿刺两种方法的比较

彭晓枫 陆珊珊 许进雄 罗毓

血液透析是临床上用于治疗终末期肾脏疾病的替代疗法的重要手段，而动静脉内瘘是血液透析患者的生命线[1]，具有使用寿命长、可重复穿刺、再循环率低、使用寿命较长和感染率较低等优点[2-3]。目前比较常用的动静脉内瘘穿刺方式有钝针定点穿刺法、锐针绳梯穿刺法及区域穿刺法[4]。由于区域穿刺法常常会使患者发生内瘘血管瘤与血管狭窄，所以在临床上已经逐渐被淘汰[5]。钝针定点穿刺法是新起并正被广泛推广于临床的穿刺方法，是指护理工作者先采用锐针通过一样的角度在同一位置上反复穿刺，直至形成穿刺隧道后然后再改用钝针穿刺的过程。锐针绳梯穿刺法是指在每次血液透析治疗时改变穿刺位置的方法[6-7]。对比钝针穿刺，锐针并不增加穿刺失败率，也不会增加内瘘穿刺并发症的发生[8]。由于内瘘血管需要进行反复穿刺，很容易造成不同程度的感染、患者疼痛和血管狭窄等并发症的发生，影响患者的治疗效果[9]。对比锐针绳梯穿刺，钝针扣眼穿刺可能增加内瘘血管局部和全身感染风险[10]。因此，选择合适的内瘘穿刺方法，对保持内瘘的完整性并减少患者的并发症具有重要影响[11]。本研究选取2015年6月-2016年6月在本院血液净化中心通过动静脉内瘘穿刺来维持血液透析治疗的患者80例为研究对象，将钝针定点穿刺法和锐针绳梯穿刺法对血液透析动静脉内瘘的临床影响进行比较，以探讨出合理有效的内瘘穿刺方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年6月在本院通过动静脉内瘘穿刺来维持血液透析治疗的患者80例为研究对象。根据患者的病史、体格检查、实验室检查内容制定纳入与排除标准，纳入标准：接受维持性血液透析治疗的患者；血液透析治疗每周3次，每次4小时者；内瘘流量＞500 mL/min的患者。排除标准：认知损害的患者；采用中心静脉长期导管或者临时置管作为血管通路治疗的患者；急症血液透析、腹膜透析或准备肾移植治疗的患者。按照随机数字表法将其分为钝针组和锐针组，每组各40例。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者的内瘘均在术后6～8周成熟，均交由熟练穿刺技术的责任护士固定穿刺，首先对患者进行皮肤消毒等常规处理。

1.2.1 钝针组 采用钝针定点穿刺方法。（1）全过程由同一名对钝针定点穿刺有丰富经验并且通过考核的护士负责建立隧道：第一次穿刺用锐针（德朗16G）通过20°～25°进针，进血管以后再将角度降低，最后平行推入；继续由这名护士以一样的皮肤穿刺点、角度和深度进行锐针穿刺10～15次；当护士觉得已经形成皮下隧道则可以换用钝针（Nippro 16G）定点穿刺方法。（2）钝针定点穿刺方法的具体步骤如下：在穿刺前要进行常规消毒，然后到穿刺点进行去痂，去痂后进行第2次消毒；采用钝针在扣眼处通过25°进针，小心旋转同时轻缓推入血管中，若此过程护士感觉到穿刺困难，可再换用普通锐针穿刺3～4次；治疗结束后要局部按压5～10 min。另外，护士还需要对患者进行有关钝针扣眼穿刺方法的知识教育：教育患者自体动静 脉内瘘的保护方法；教导患者在穿刺前用温水和肥 皂清洗干净穿 刺位点。告诉患者治疗结束后24 h内要保持穿刺部位的干燥以免造成穿刺点感染。

1.2.2 锐针组 采用锐针绳梯穿刺的方法。同样也是由对锐针绳梯穿刺有丰富经验并且通过考核的护士采用内瘘穿刺锐针（德朗16G）按照绳梯穿刺法进行穿刺，每次穿刺都与上一次的穿刺点有0.5～1.0 cm的距离。治疗结束后要适当按压穿刺点20～30 min，按压力度不能致使出血，以能扪及血管两端的搏动或者震颤为适宜力度。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组出血时间、内瘘闭塞发生率、内瘘感染率、一次性穿刺成功率和穿刺后出现疼痛情况。一次性穿刺成功率：指每次对患者进行血液透析一次穿刺成功即顺利建立血管通路的成功率。采用疼痛强度量表评定患者穿刺后疼痛情况：患者配合描述0～10级的疼痛强度，其中0～3级为轻度疼痛，4～6级为中度，7级以上为重度疼痛，本研究以4级以上作为患者存在穿刺疼痛标准。内瘘感染：指穿刺点或穿刺点周围皮肤出现红、肿、痛或者脓性分泌物，内瘘感染程度有：轻度为内瘘局部皮肤出现红、肿、疼痛情况，局部皮温升高，取表面皮肤及内瘘抽血培养未能培养出细菌；中度为出现内瘘穿刺针眼处皮肤红肿渗液，局部发硬，留取标本培养为表皮葡萄球菌；重度为出现感染性心内膜炎，内瘘处抽血培养示金黄色葡萄糖球菌。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较差异无统 计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。2.2 两组患者穿刺出血时间和感染情况比较 钝针组的出血时间明显低于锐针组，但内瘘感染率高于锐针组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组内瘘闭塞发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

表2 两组患者穿刺出血时间和感染情况比较

2.3 两组患者穿刺情况和穿刺疼痛程度比较 穿刺12个月后，两组患者对应接受钝针和锐针穿刺各960次。钝针组的一次性穿刺成功率明显高于锐针组（P＜0.05）；钝针组动脉端、静脉端及动静脉端疼痛的患者例数均少于锐针组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者穿刺情况和穿刺疼痛程度比较 例（%）

3 讨论

内瘘穿刺位点感染是血液透析治疗中比较常见并且难以完全避免的并发症之一[12]。而需要长期通过动静脉内瘘进行治疗的血液透析患者由于长期反复穿刺还很容易造成穿刺点渗血和疼痛等并发症，这不但会影响血液透析治疗的临床效果，还可能会对患者的生命安全造成威胁，需要引起临床的重视[13-14]，所以选择合适的动静脉内瘘穿刺方法具有十分重要的临床意义[15]。

本研究结果显示，穿刺12个月后，钝针组的一次性穿刺成功率为96.9%，明显高于锐针组的83.3%（ 字2=98.716，P=0.000）；钝针组动脉端、静脉端及动静脉端疼痛的患者例数均少于锐针组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；钝针组的出血时间明显低于锐针组，但内瘘感染率高于锐针组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。这表明钝针组能有效提高内瘘穿刺一次性成功率，减少穿刺出血时间和患者疼痛感，但会增加内瘘感染率，钝针定点穿刺应对患者个体化选择。本研究钝针组可见部分患者钝针定点穿刺处皮肤内凹，色素沉着，与血痂较难鉴别。钝针组8例内瘘感染患者中，其中轻度患者6例表现为内瘘局部皮肤尤其在假性血管瘤处皮肤可见红、肿、疼痛，局部皮温升高，取表面皮肤及内瘘抽血培养未能培养出细菌；中度患者1例出现内瘘穿刺针眼处皮肤红肿渗液，局部发硬，留取标本培养为表皮葡萄球菌，广泛药物敏感，给予口服头孢呋辛1周后好转，复查阴性，患者出现内瘘狭窄；重度患者1例发生感染性心内膜炎，内瘘处抽血培养示金黄色葡萄糖球菌，广泛药物敏感，心脏彩超可见瓣膜赘生物，住院治疗抗感染6周后赘生物有缩小，病情好转。有研究报道，相比锐针常常因为穿刺角度与深度的偏差使穿刺不成功，钝针定点穿刺法由专门的护士建立起隧道，以相同的角度和深度反复对定点进行穿刺，这能有效降低内瘘穿刺难度和对血管的损伤[16]，与本研究结果基本相符。且有研究表明，对比标准锐针绳梯穿刺，钝针扣眼穿刺可导致透析，尤其居家透析患者的发生严重感染[17]，与本研究结果相符。另外，熊玉婉等[18]通过对钝针定点穿刺和锐针绳梯穿刺方法进行对比，结果显示钝针定点穿刺组患者的远期局部感染率比锐针穿刺组的高，与本研究结果基本相符。本研究针对钝针穿刺易感染的问题，对钝针组患者采用预防性的健康知识指导措施，这在一定程度上也能够减少穿刺位点感染的发生。钝针扣眼穿刺可增加内瘘感染风险，加强皮肤表面消毒及抗感染是一种可采取的预防措施[19]。石梅等[20]研究结果也表明，经过对患者进行预防性感染指导后，钝针定点穿刺患者的穿刺位点的感染率显著降低。

本研究观察到，长期使用钝针扣眼穿刺患者，定点穿刺部位皮肤可出现局限性内凹，局部皮肤色素沉着与血痂有时难于鉴别，可能与穿刺时血痂未剥离干净有关。此外，与尿毒症患者免疫力低下，长期皮肤定植菌，反复钝针定点试穿，个人卫生条件差，透析环境卫生、医护人员手卫生等有明显相关。

综上所述，钝针定点穿刺法能有效减少出血时间、提高一次性穿刺成功率，减轻患者穿刺疼痛感。另外对患者进行预防性的感染指导，增加患者对内瘘穿刺过程的健康知识了解，能够有效降低穿刺位点的感染率，具有临床应用及推广价值。

[1]尹海辉，周采平，任伟.扣眼法应用于动静脉内瘘穿刺的研究进展[J].护理学杂志，2014，29（13）：92-95.

[2]韩晓苇，张秀芳，张桂燕.血液透析动静脉内瘘钝针扣眼穿刺法实施效果分析[J].全科护理，2016，14（16）：1686-1688.

[3]吴绪红，詹云凤.血液透析患者难穿刺内瘘中钝针扣眼穿刺方法的应用效果[J].中外医学研究，2017，15（14）：101-102.

[4]胡兰芳，曾锦，李香娥，等.钝针扣眼穿刺法在动静脉内瘘中的应用及观察[J].护理实践与研究，2013，10（10）：54-55.

[5]陈林，曹晓翼，石梅，等.两种穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用[J]护理研究，2016，30（3）：967-968.

[6]叶有新.血液透析血管径路的建立与维护新进展[M].北京：军事医学科学出版社，2014.

[7]何娇玲，詹月妹，张丽娜.钝针扣眼穿刺技术对内瘘血管瘤影响研究[J].中外医疗，2016，35（23）：56-58.

[8] Macrae J M，Oliver M，Clark E，et al.Arteriovenous Vascular Access Selection and Evaluation[J].Can J Kidney Health Dis，2016，3：2054358116669125.

[9]韩丽红，侯毅.比较两种穿刺方法对血液透析内瘘动静脉血管的影响[J].中国临床研究，2012，25（2）：144-145.

[10] Wong B，Muneer M，Wiebe N，et al.Buttonhole Versus Rope-Ladder Cannulation of Arteriovenous Fistulas for Hemodialysis：A Systematic Review[J].Am J Kidney Dis，2014，64（6）：918-936.

[11]吴慧君，童亚丽，林毕群，等.血液透析患者动静脉内瘘两种穿刺方法的效果[J].解放军护理杂志，2011，28（2）：47-48.

[12]唐恒，施素珍，张千勇，等.不同动静脉内瘘穿刺方法在血液透析患者中的应用[J].临床护理杂志，2011，10（1）：44-45.

[13]余美芳，徐青，张青春，等.动静脉内瘘钝针与锐针扣眼法穿刺技术的临床效果比较[J].解放军护理杂志，2014，31（4）：73-74.

[14]黄娟，郑海蓉.不同动静脉内瘘的穿刺方法对血液透析患者的影响比较[J].中国医学工程，2015，23（11）：45-46.

[15]姚玉容，余秀峰，吴云霞，等.血液透析留置针建立扣眼的效果评价[J].安徽医药，2014，18（7）：1385-1387.

[16]张仲燕.钝针扣眼穿刺在血液透析患者动静脉内瘘中的应用及护理[J].中西医结合护理，2015，1（3）：38-39，45.

[17] Nadeau-Fredette A C，Johnson D W.Con：Buttonhole cannulation of arteriovenous fistulae[J].Nephrol Dial Transplant，2016，31（4）：525-528.

[18]熊玉婉，王琳，谢爱华，等.钝针扣眼穿刺方法在血液透析患者难穿刺内瘘中的应用效果评价[J].吉林医学，2016，37（8）：2055-2056.

[19] Morselli C，Chiari P，Aliberti T，et al.Sharp versus blunt dialysis needle use with buttonhole method：open randomized trial[J].J Ren Care，2015，41（4）：213-221.

[20]石梅，陈林，曹晓翼，等.2种不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的临床效果研究[J].检验医学与临床，2016，13（3）：410-411.