超声引导介入治疗单发甲状腺结节的效果及对患者甲状腺转移因子-1的影响

梁启硕 陈伟军

甲状腺结节为常见临床疾病之一，随着B超诊断技术以及多普勒诊断技术的进步，甲状腺结节患者的诊断检出率日益提高[1]。传统上甲状腺结节患者往往应用保守治疗或者是手术切除治疗，其中保守治疗属于姑息性疗法，而手术治疗的创伤大并且费用高，影响到患者的治疗依从性[2]。本院应用超声引导介入治疗单发甲状腺结节患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年2月本院收治的单发甲状腺结节患者108例，纳入标准：患者经皮穿刺针确诊为甲状腺腺瘤或者是腺瘤囊性变；均属于单发结节患者；均知情同意本研究。排除标准：合并其他恶性肿瘤；妊娠哺乳期女性；合并严重肝肾功能障碍。其中男28例，女80例，年龄22～59岁，平均（41.2±1.3）岁；腺瘤患者40例，腺瘤囊性变患者68例，结节直径1.0～4.5 cm。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备措施 治疗前患者进行血常规检查，判断患者凝血时间以及是否存在乙醇过敏。取得配合之后，医务人员进行常规扫描，准备穿刺包以及16～20G管针，同时准备利多卡因（生产厂家：福建金山生物制药公司，批准文号：国药准字H35020528，规格：2 mL∶4 mg。）以及医用无水乙醇（生产厂家：新乡市先丰医药新材料有限公司，批准文号：国药准字F20110002）[3]。

1.2.2 穿刺措施 治疗过程当中患者取仰卧位，垫高肩部之后患者的头往后约30°，穿刺之前扫查颈部，确定患者甲状腺结节的位置以及大小，选择距离囊肿距离最近同时最为清晰的位置当作穿刺点，穿刺过程当中需要避开结节附近器官组织，例如颈动静脉等[4]。消毒之后使用穿刺探头探测穿刺点，并应用光标检测进针的角度以及深度，引导线对准结节，利多卡因麻醉之后，使用管针沿引导线进针，到患者囊性结节预定位置，确保针尖在中间位置，根据结节的缩小状况，及时确定针尖的位置，避免发生穿刺针脱出问题[5]。在硬化剂注射之前抽尽囊液送检。囊液抽出之后需要计算抽出量，并往囊腔当中注射无水乙醇，用量为囊液量20%，同时需要避免外渗[6]。使用无水乙醇进行冲洗置换，直到抽出的液体清亮，逐渐升高无水乙醇的浓度，保留10 min之后全部抽出，之后注射3 mL的利多卡因。在此过程当中需要防止针管残留乙醇而刺激附近组织，穿刺针拔出之后再扫查甲状腺[7]。每次治疗的穿刺点需要低于3个点，要是患者的结节体积超过4 cm3需要多次进行治疗，每次治疗需要间隔2周。治疗3个月之后超声复查，判断结节吸收缩小状况[8]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）统计对比患者甲状腺结节治疗前后的外观变化情况以及体积变化情况。外观判断标准：（-）治疗后患者无肿块，+治疗后仔细辨认能够发现肿块，（++）治疗后肿块呈现为丘状，（+++）治疗后肿块呈现为半球状[9]。体积判断标准：测量并记录结节最大长径（d1）及结节横切面两条垂直径（d2和d3），计算结节体积，结节体积=π/6×d1×d2×d3。（2）统计对比患者TTF-1阳性表达情况。细胞涂片制备方面，术前细针穿刺甲状腺结节，7号针头在穿刺位置抽吸3次，均匀涂片4张紫黄后，将标本置于乙醇当中固定巴氏染色。按照细胞核异形性进行分级（0～6级），其中级别越高提示标本的恶性程度越高，由病理医师进行判断。同时选取细胞涂片鼠抗TTF-1孵育之后添加过氧化物酶标记后的羊抗鼠IgG，DAB显色，每次实验设置阴性对照[10]。阳性染色，超过50%的细胞出现清晰定位的棕黄色颗粒判断结果属于阳性，分为强（+++）、中（++）以及弱（+）三个等级[11]。将阳性细胞百分比进行分级，阳性细胞数占比超过50%判断结果为强阳性，阳性细胞占比在26%～50%判断结果属于中度阳性，阳性细胞数占比在10%～25%判断结果属于弱阳性，无着色或者阳性细胞占比低于10%判断结果属于阴性[12]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对所得数据进行分析，计量资料用（±s）表示，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后甲状腺结节外观对比 临床疗效方面，治疗后甲状腺结节外观明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后甲状腺结节外观对比 例（%）

2.2 治疗前后实质腺瘤、囊腺瘤患者肿块体积对比 不同肿块大小的实质腺瘤、囊腺瘤患者治疗后体积均显著小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 治疗前后实质腺瘤、囊腺瘤患者肿块体积对比[cm3，（±s）]

表2 治疗前后实质腺瘤、囊腺瘤患者肿块体积对比[cm3，（±s）]

肿瘤类型 治疗前 治疗后 t值 P值实质腺瘤（n=40） 3.1±0.2 1.8±0.5 11.259 ＜0.05囊腺瘤（n=68） 3.3±0.4 1.1±0.3 12.384 ＜0.05

2.3 治疗前后TTF-1表达对比 TTF-1表达方面，治疗后患者TTF-1的阴性表达明显高于治疗前，中阳性、强阳性表达均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后TTF-1表达对比 例（%）

3 讨论

良性甲状腺结节主要为腺瘤以及囊腺瘤，同时大部分患者属于单发病灶。超声诊断能够有效判断结节囊实性，同时确定数量、形态以及直径，对于判断结节良恶性有重要价值[13]。良性结节的形态规则，并且超声图像呈现为椭圆形或者是圆形，包膜完整同时图像的边界较为清晰。在介入治疗前需要进行经皮穿刺活检，从而判断患者的肿块性质。注射无水乙醇治疗的作用原理在于促使细胞脱水，从而使得细胞蛋白质变性，生成无菌性炎症[14]。在此基础上患者的组织坏死同时纤维化，最终使得结节不断缩小。如果患者的结节比较大，需要进行多点注射治疗，并且重点集中在血运位置。本研究应用介入治疗单发甲状腺结节患者，治疗后甲状腺结节外观明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时腺瘤囊性变患者囊液抽吸后，结节缩小的效果要明显优于腺瘤患者。治愈患者的结节往往壁薄同时囊内液清晰，部分实质性肿块患者无明显好转，主要是实质部分较多，这提示治疗效果受肿块性质的影响。部分患者虽然介入治疗后无法彻底治愈，不过同样能够达到以下治疗效果：第一，抽尽囊内液，从而有效缩小肿块的体积，明显改善外观，发挥美容效果；第二，实现瘤内硬化并且抑制肿块的持续生长[15]。

不同肿块大小的实质腺瘤患者以及囊腺瘤患者治疗后体积与治疗前对比均明显缩小，差异均有统计学意义（P＜0.05）。要想进一步改进超声介入治疗的效果，还需要注意以下几个方面的问题：第一，合理筛选患者。首先是实质性肿块应用介入治疗后无法有效缩小肿块的体积，一方面难以达到患者的美容要求，另一方面治疗后的早期阶段患者的局部隆起反而会更加严重，所以并不适合进行介入治疗[16]；其次是应当选取良性肿块患者，鉴于穿刺细胞学诊断的阳性率往往比较低，所以需要综合应用超声诊断以及多普勒超声诊断，从而排除恶性患者；再次是对混合性结节患者而言，需要选择圆形以及暗区比较集中的位置进行治疗，这是因为腊肠形或者是长椭圆形的肿块囊内液抽取的难度较高[17]。第二，合理选择针具。因为甲状腺肿块的位置往往比较浅表，PTC针长度较长同时弯曲难度较高，所以在抽液过程当中需要双手协助固定，影响到手术操作。如果患者需要局部麻醉同时囊内液较少，注射器麻醉之后可以垂直进针。如果患者无须麻醉或者是囊液数量较多，则应当选用EV针。第三，合理确定进针方向。穿刺过程当中需要垂直进针，超声监测指导进针的深度以及方向，针尖应当到达肿块的中间位置，不能太深，避免损伤患者的喉返神经而诱发声嘶问题。第四，准确处理并发症[18]。囊内出血发生后，需要使用0.9%氯化钠注射液或者是乙醇来进行反复冲洗。因为甲状腺紧邻患者的颈部气管、大血管以及神经，同时位置比较浅表，组织当中的血管数量较多，治疗完成后需要指压止血，判断迷走神经是否出现损伤，留院观察1 h后复查患者的甲状腺附近以及内部是否存在出血问题，确认无异常问题之后离院。第五，因为甲状腺结节患者的病理特征比较复杂，虽然无水乙醇介入治疗的效果较为理想，不过对混合性结节患者而言，仍然需要留意实质部分活检结果以及囊内液病理检查结果，密切做好术后随访工作。

TTF-1是常见的甲状腺肿瘤标志物之一，是同间皮瘤相关的一种单克隆抗体，在间皮瘤当中呈现为强阳性表达。文献[19]研究结果显示，TTF-1在乳头状甲状腺癌以及滤泡甲状腺癌等患者当中均存在过表达。TTF-1表达方面，治疗后患者TTF-1的阴性表达明显高于治疗前，中阳性、强阳性表达均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），这提示超声介入治疗对于改善患者病情、降低TTF-1表达有重要意义。超声引导介入治疗单发甲状腺结节，符合临床手术的微创化发展趋势，有不良反应少以及经济实用等方面的优点，并且患者术后不留瘢痕。所以，如果患者的壁薄同时甲状腺囊内液清晰，应当首选进行超声介入治疗，同时一次注射往往能够达到理想的治疗效果。如果患者属于混合性甲状腺病变，介入治疗同样可以满足患者的美容要求，并且可以有效抑制病变的发展[20]。在后续研究当中，需要进一步分析乙醇剂量同治疗效果之间的关系，同时分析超声介入治疗患者的远期疗效。

综上所述，单发甲状腺结节患者应用超声引导介入治疗的效果理想，能够明显改善甲状腺结节外观，降低TTF-1阳性表达情况，临床上应当进一步推广应用。

[1]范梅花，毛平芬，黄品同，等.超声引导下细针穿刺治疗甲状腺囊肿或部分囊性甲状腺结节的疗效[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（4）：247-250.

[2]吴琼，王燕，李艺，等.超声引导下细针穿刺活检和实时弹性成像联合应用诊断可疑甲状腺结节的价值[J].中国介入影像与治疗学，2015，12（1）：43-46.

[3] Park A Y，Son E J，Han K，et al.Shear wave elastography of thyroid nodules for the prediction of malignancy in a large scale study[J].European Journal of Radiology，2014，84（3）：407-12.

[4]陈惠莉，杜联芳，顾继英，等.超声引导下细针穿刺细胞学检查术前评估甲状腺结节[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（9）：550-552.

[5]陈龙，黄嘉怡，马佩燕，等.超声引导下穿刺活检诊断甲状腺结节良恶性Meta分析[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（10）：614-618.

[6] Lee Y H，Baek J H，Jung S L，et al.Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration of Thyroid Nodules：A Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology[J].Korean Journal of Radiology，2015，16（2）：391-401.

[7]徐昌良，景元明.超声引导下经皮穿刺微波消融治疗在治疗甲状腺结节的临床疗效分析[J].中华全科医学，2017，15（8）：1395-1397.

[8]聂孟良，张坤，袁念勇，等.超声引导下粗针穿刺活检在甲状腺结节诊治中的作用[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22（23）：1850-1852.

[9]韩淼，周长明，高英，等.超声引导下微波消融术治疗良性甲状腺结节的疗效及安全性分析[J].现代生物医学进展，2017，17（21）：4089-4092.

[10]刘庚，杨二伟，王晶，等.超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状腺结节伴囊内出血的临床研究[J].内蒙古医科大学学报，2016，38（6）：500-504.

[11]刘太霞，刘蜻蜻，王静，等.超声引导下细针抽吸活检诊断不同大小甲状腺结节[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（2）：81-84.

[12] Ucler R，Usluogullari C A，Tam A A，et al.The diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules three centimeters or larger in size[J].Diagnostic Cytopathology，2015，43（8）：622-628.

[13]丁文波，武心萍，王玉国.甲状腺良性结节无水乙醇治疗后的超声及弹性成像表现[J].临床超声医学杂志，2015，17（4）：284-285.

[14]刘玉江，钱林学，赵军凤，等.超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节疗效观察[J].中国医学影像技术，2015，31（12）：1820-1824.

[15] Shin J H，Baek J H，Chung J.Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules：Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations[J].Korean Journal of Radiology，2016，17（3）：370-395.

[16]朱澄妍，邱君斓，沈祎，等.超声引导下细针穿刺对老年患者甲状腺结节的诊断价值[J].实用老年医学，2016，30（6）：487-489.

[17]杨思嘉，崔敏，吴剑超，等.影像学及细针穿刺在甲状腺结节良恶性鉴别中的应用现状[J].中国医学创新，2017，14（13）：128-133.

[18] Liu B，Liang J，Zheng Y，et al.Two-dimensional shear wave elastography as promising diagnostic tool for predicting malignant thyroid nodules：a prospective single-centre experience[J].European Radiology，2015，25（3）：624-634.

[19]马力，郭云怀，周苏晋，等.超声引导下细针穿刺活检和超声联合弹性成像诊断甲状腺结节的临床价值研究[J].中国医学创新，2016，13（36）：86-88.

[20]刘裕，黄汉伟，熊晓慧，等.微波消融治疗良性甲状腺结节对甲状腺自身抗体及甲状腺功能的影响水[J].中国医学创新，2017，14（12）：43-47.