腹腔镜手术治疗小儿胆总管囊肿的疗效分析*

李伟坚 陈江谊 陈锐源 李志雄 冯燕琼

小儿胆总管囊肿属于临床常见胆道畸形疾病，又称为胆管扩张症，属于小儿常见的先天性异常。小儿先天性胆总管囊肿临床表现主要为间歇性上腹痛、黄疸、腹部包块等，患儿可同时伴有恶心呕吐、腹泻、体重减轻等表现[1]。因此，一旦患儿出现上述体征表现应首先考虑本病，对于临床症状不典型者需结合实验室检查、CT、腹部B超、胆道造影等做进一步诊断，并立即进行手术治疗。该病若未积极进行治疗，极易导致患儿出现胆汁性肝硬化、囊

肿穿孔等严重并发症，患儿多因反复感染甚至癌变导致死亡，因此，对于小儿先天性胆总管囊肿临床确诊后应及时进行手术治疗[2-4]。本文探讨腹腔镜手术治疗小儿胆总管囊肿的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月-2017年9月本院收治的先天性胆总管囊肿患儿32例为研究对象。纳入标准：患儿经检查符合胆总管囊肿诊断标准；伴有不同程度腹痛、发热、黄疸等临床症状；肝胆功能检查结果正常；可行腹腔镜检查或造影。排除标准：凝血异常、血小板功能障碍者。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各16例。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患儿实施传统开腹手术，采用全身麻醉，对扩张的胆总管连同胆囊全部切除，然后将肝总管与空肠做Roux-Y吻合。手术结束后常规留置导尿管，合理应用抗生素积极预防感染，术后24 h将尿管拔除。研究组患儿行腹腔镜手术，术前积极控制感染，给予开塞露或对患儿行清洁灌肠以排空结肠。对患儿行全身麻醉，取仰卧位，将患儿头侧抬高20°～30°，于脐环旁做一切口进入腹腔，将气腹针放置于腹腔内部，而后建立CO2气腹，入腹腔镜，分别将3个5 mm套管针置入右上腹腋前线肋缘下、左上腹直肌外缘及右中腹直肌外缘。而后对肝圆韧带进行悬吊处理，确保手术视野充分显露，将粗丝线于剑突下肝镰状韧带左侧经腹壁穿入，而后贯穿近肝缘处肝圆韧带，于肝镰状韧带右侧将缝线穿出腹壁，并将缝线收紧起到上提肝脏作用，使肝门部充分显露。于腹腔镜引导下对胆囊三角进行解剖，而后完全切除胆囊并游离胆囊颈部，对胆囊动脉进行结扎。此外，注入泛影葡胺行胆胰管造影，观察胆胰管合流部及肝内外胆道情况，采用电刀对肝十二指肠韧带行切开处理，而后将十二指肠向下推压，并向上下两侧及远端游离胆总管囊肿前后壁并切除囊肿。在腹腔镜引导下将横结肠向头侧牵拉，明确屈氏韧带位置后将空肠提出腹外进行离断，而后对远断端空肠进行封闭，对近断端与远侧空肠行端侧Roux-Y吻合，最后对腹腔进行反复冲洗，常规置入引流管，术毕。

1.3 观察指标 （1）比较两组患儿手术相关指标，

包括平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、引流时间、住院时间；（2）观察两组患儿术中、术后并发症发生情况，包括术后切口感染、肠粘连、肠瘘；（3）比较两组患儿手术前后实验室指标变化情况，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、血清总胆红素（TBIL）；（4）两组患儿均随访3～12个月，比较两组患儿疾病复发情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组男3例，女13例；年龄1个月～10岁，平均（4.37±0.52）岁。对照组男4例，女12例；年龄2个月～10岁，平均（4.60±0.72）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 研究组平均手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流时间、住院时间均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后无并发症发生，对照组术后切口感染4例（25.00%），比较差异有统计学意义（ 字2=4.571，P=0.033）。

2.4 两组手术前后实验室指标比较 术前，两组ALT、AST、ALP、TBIL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组ALT、AST、ALP、TBIL均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 排气时间（d） 引流时间（d） 住院时间（d）研究组（n=16） 124.57±6.83 125.37±12.04 3.74±1.57 3.68±0.75 7.95±0.78对照组（n=16） 153.68±9.72 204.72±23.50 6.63±2.09 7.95±0.87 12.46±2.65 t值 -9.802 -12.021 -4.422 -14.870 -6.531 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术前后实验室指标比较（s）

表2 两组手术前后实验室指标比较（s）

AST U/L组别 ALT U/L ALP U/L TBIL μmol/L术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后研究组（n=16） 179.83±95.36 22.53±9.87 181.36±95.73 23.05±9.27 486.35±146.92 147.62±40.78 94.35±48.93 12.26±5.43对照组（n=16） 178.87±94.57 29.95±9.74 182.60±97.32 32.69±8.36 483.62±148.37 182.63±42.64 92.56±47.52 16.37±4.85 t值 0.029 -2.140 -0.036 -3.089 0.052 -2.373 0.105 -2.258 P值 0.977 0.041 0.971 0.004 0.959 0.024 0.917 0.031

2.5 两组疾病复发情况比较 随访期间研究组无复发，对照组复发2例（12.50%），比较差异无统计学意义（ 字2=2.133，P=0.484）。

3 讨论

当前医学界对于先天性胆总管囊肿的发病机制与发病原因尚有异议，近十年来随着相关研究的不断进展，医学界对其病因也有更深入的了解，大多学者认为该病的发生与胆总管远端梗阻、先天性胆胰管合流异常等因素有关[5-6]。由于该病早期临床症状不典型，一般情况下，通过B超与一系列生化检查可鉴别，必要时需结合CT、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）协助做进一步诊断。手术是先天性胆总管囊肿患儿临床首选治疗方式，传统手术创伤大、出血量多、术后出现并发症的可能性也较高，如肠粘连等，给患儿带来较大痛苦，且瘢痕明显，手术效果并不理想[7]。随着现代医疗技术及微创理念的不断发展，腹腔镜手术已广泛运用于小儿先天性胆总管囊肿临床治疗中，符合现代大众审美要求及标准，凭借其创伤小、出血量少、并发症少、预后好等优势受到患儿家属及临床医务工作者的广泛认同，疗效显著[8-10]。

手术作为应激源的一种，可造成患儿生理、心理均出现不同程度的应激反应，如心率加快、血压升高等，不仅影响手术方案的顺利实施，同时也对手术效果造成不良影响，增加术后发生并发症可能性，直接影响术后康复，延长患儿术后住院时间，增加医疗费用及经济负担[11-12]。由于患儿年龄较小，对手术治疗的要求也更高，因此，寻求一种疗效更为确切、安全性更高的手术方式就显得尤为重要[13]。本研究结果显示，研究组平均手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流时间、住院时间均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果提示腹腔镜手术有利于减少术中出血量，促进术后肛门排气，缩短患者术后住院时间，与当前研究结果大致相符[14]。腹腔镜下胆总管囊肿切除术于1995年被Farello等首次提出，其优势主要在于手术创伤小、住院时间短、术后康复快等，肝管空肠Roux-en-Y吻合术是临床小儿外科难度较高术式之一，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术可更好地暴露手术视野，进一步明确囊肿与周围组织关系，有利于医生更精准地将囊肿切除[15-16]。本研究结果显示，研究组术后无并发症发生，对照组术后切口感染4例（25.00%），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜手术可有效减少术后并发症的发生，可能与术中暴露机会少有关。此外，腹腔镜手术创口较小，不暴露过多组织，术后发生感染的风险也较低，最大限度降低术后胆漏、肠梗阻等并发症发生可能性，有利于患儿术后康复，且无明显切口瘢痕，美观度更高[17-19]。结果显示，术前，两组ALT、AST、ALP、TBIL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组ALT、AST、ALP、TBIL均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果提示腹腔镜手术的实施有利于促进患儿各项临床症状及体征的消退，改善实验室相关指标。另外，随访期间研究组无复发，对照组复发2例（12.50%），比较差异无统计学意义（P＞0.05）。出现此结果可能与样本量小有关，但提示运用腹腔镜手术对先天性胆总管囊肿患儿进行治疗效果更为显著，可有效防止疾病复发，远期疗效较理想。除此之外，小儿外科医生不仅需精通腹腔镜技术，同时也需具备丰富肝胆外科临床经验，大量手术经验积累、熟练操作技术、团队配合默契是保障手术效果的重要基础[20]。

综上所述，腹腔镜手术的运用具有重要临床意义，对降低术后并发症发生率、缩短住院时间、防止疾病复发、改善患儿预后等方面均起到积极作用，进一步提升了手术效果，是一种理想的手术方式，具备较高临床运用价值。

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