超声引导连续隐神经阻滞在老年全膝关节置换术后镇痛中的应用

彭文勇 屠文龙 杜光生 王伟

随着人口老龄化，老年膝关节疾病患者越来越多。全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是用于治疗严重的类风湿性关节炎和骨性关节炎的可靠方法，临床已普遍开展。但TKA术后60%的患者有剧烈疼痛，30%的患者有中度疼痛，严重影响了患肢膝关节的活动和功能锻炼[1]。疼痛引发的应激反应及其他多种原因会延长患者的恢复时间，使下肢血栓发生率增加。既往这类患者常使用静脉术后镇痛或者连续股神经阻滞镇痛，但前者有镇痛不全，尤其是运动痛，后者对股四头肌肌力有一定影响，影响患者功能锻炼。笔者采用连续收肌管隐神经阻滞对全膝关节置换术患者行术后镇痛，并与静脉镇痛和连续股神经阻滞进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2015年6月至2016年6月择期行单侧全膝关节置换手术患者90例，年龄61～79岁，体重 48～83kg，BMI 20～25kg/m2，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准：术前下肢神经功能异常；严重神经系统及心、脑、肝、肾疾病病史；局麻药或阿片类药物过敏；长期镇痛药物依赖及精神病患者；穿刺部位感染；凝血功能障碍。采用随机数字表法分为舒芬太尼静脉注射镇痛组（I组）、连续股神经阻滞镇痛组（F组）和连续隐神经阻滞镇痛组（S组），每组30例。3组患者性别、年龄、体重、ASA分级和手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 神经阻滞方法 患者入手术室后常规监测血压（BP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。建立上肢前臂输液通道，输注乳酸钠林格溶液。神经阻滞前给予舒芬太尼（50g/1ml，宜昌人福药业有限公司）0.1μg/kg，咪唑安定（5mg/5ml，江苏恩华药业股份有限公司）0.02mg/kg。F组和S组平卧位，采用便携式超声仪（美国MicroMAXX Sonosite公司），探头频率为 6～13MHz，F 组髋关节略外展，常规腹股沟区消毒铺巾，用1%利多卡因穿刺点局部浸润。将超声探头无菌包裹后平行置于腹股沟褶皱上，调整探头位置及扫描深度，髂筋膜在位于股动脉外侧，超声下显示为线状强回声影；股神经在其深面，超声下为梭形呈蜂窝状不均质回声的高回声影。采用平面内技术由大腿外侧进针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因（75mg/10ml，美国Astrazeneca公司）5ml，观察局麻药扩散情况，位置正确的话药液在髂筋膜深面股神经周围扩散，3min后如无不良反应注入0.25%罗哌卡因10ml。S组行超声引导下收肌管内隐神经阻滞：患者取平卧位，下肢外旋、膝关节略屈曲，消毒铺巾，超声探头无菌包裹横向置于髂前上棘与髌骨之间中点内侧，隐神经走形在缝匠肌深面股动脉外侧一接近三角形高回声区域。采用平面外法向头端进针，探头下2cm为穿刺点，使穿刺针针尖置于股动脉和收肌管内缝匠肌的缝隙间，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因5ml，3min后如无不良反应，注入0.25%罗哌卡因10ml。两组患者注入负荷剂量后退出针芯，同时向头侧置入贝朗公司神经阻滞套件管5～8cm，妥善固定。20min后采用针刺法观察神经阻滞效果，膝前区到小腿前内侧针刺痛觉明显减轻或者消失认为阻滞成功。所有患者的神经阻滞由同1位资深麻醉医师完成。两组患者术毕连接镇痛泵，参数设置：背景剂量5ml/h，自控剂量5ml，锁定时间30min，保留镇痛48h。

1.3 麻醉方法 3组患者静脉依次注射依托咪酯（20mg/10ml，江苏恩华药业股份有限公司）0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺阿曲库铵（10mg，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2mg/kg，辅助呼吸3min后插入喉罩行机械通气，调整呼吸机参数，维持呼气二氧化碳分压（PETCO2）35～45mmHg。术中根据 BIS值、心率（HR）和平均动脉压（MAP）调整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度，维持BIS值在40～60，HR和MAP波动幅度不超过基础水平的20%，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。术中必要时间断追加顺阿曲库铵，缝皮时停止泵注药物。术毕待患者清醒，达到拔管指征标准后拔除喉罩，送入PACU。

1.4 术后镇痛 手术结束前10min I组患者给予负荷量舒芬太尼0.1μg/kg和托烷司琼5mg静脉滴注，连接一次性静脉镇痛泵（珠海福尼亚公司）泵内药物为舒芬太尼2μg/kg，以0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，背景剂量2ml/h，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）0.5ml/次，锁定时间15min。F组和S组手术结束前10min将神经阻滞导管连接机械式镇痛泵，泵内药物为0.25%罗哌卡因250ml，输入速度5ml/h，自控剂量5ml，锁定时间30min。3组患者均持续镇痛48h，镇痛期间若患者视觉疼痛模拟评分（VAS）≥4分，视为镇痛不充分，并给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg辅助镇痛。

1.5 主要观测指标 （1）镇痛效果：观察3组患者术后2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、48h（T5）的下肢静止情况下 VAS（RVAS）和被动屈膝 VAS（MVAS）（0～10 分，0分为无痛，10分为剧痛）。（2）肌力：采用徒手肌力法测定各时间点患者患肢股四头肌肌力：0为完全瘫痪，1为可收缩，2为不能抗重力，3为抗重力不抗阻力，4为可抗弱阻力，5为正常。（3）镇静程度：采用Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为不易唤醒，6分为深睡状态、不可唤醒。1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。（4）舒适度评分[2]：0分为极度不适；10分为极度舒适；（5）不良反应发生情况：记录患者出现恶心、呕吐、低血压、尿潴留情况，并记录追加镇痛药物情况。

1.6 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD－t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者镇痛效果的比较 F组和S组患者术后T1～T3的 RVAS 评分，术后 T1～T5的 MVAS 评分均低于 I组患者（均P＜0.05）；F组和 S组的 RVAS、MVAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者镇痛效果的比较（分）

2.2 3组患者肌力分级比较 I组和S组术后T1～T5各时点肌力强于F组（均P＜0.05），而I组和S组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组患者术后肌力评分比较（分）

2.3 3组患者舒适度比较 F组和S组术后舒适度评分在T1～T5时间点明显高于I组（P＜0.05），而F组和S组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 3组患者术后舒适度评分比较（分）

2.4 3组患者不良反应发生情况的比较 F组和S组患者术后恶心、呕吐、镇静过度的发生率均小于I组（P＜0.05），I组有21例患者术后因镇痛不满意而加用帕瑞昔布钠，F组和S组分别有2例和4例加用帕瑞昔布钠，见表5。

表5 3组患者不良反应发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

膝关节置换术后患者应早期进行功能锻炼，以促进患膝关节活动，防止关节软组织粘连。术后3d之内在良好的镇痛状态下实施康复训练，不会增加关节引流量，还能促进伤口愈合。但术后早期功能锻炼引发的剧烈疼痛会影响功能锻炼的实施以及锻炼的效果。因此，完善的术后镇痛就起到了十分重要的作用。硬膜外镇痛效果确切，但会出现尿潴留及低血压等相关不良反应，且随着对老年患者围术期深静脉血栓认识的加强，外科医师为预防术后下肢深静脉血栓形成进而发展成危及生命的肺栓塞，常规预防性应用抗凝药物，增加硬膜外血肿的风险，因此其临床应用受到一定限制。近年来，随着超声技术在围术期的应用，麻醉医师可以在超声下直视神经周围的解剖结构，神经阻滞的成功率得到大幅度提高，不良反应大大降低。神经阻滞对呼吸、循环影响小，不良反应少，术后镇痛效果确切，在下肢手术中的应用越来越广泛。

连续股神经阻滞作为一种较成熟的镇痛方法已经应用于膝关节置换手术。但研究发现，连续股神经阻滞减弱股四头肌肌力[3]，增加患者术后跌倒的风险[4-5]，直接影响术后康复锻炼。股四头肌是伸膝关节和屈髋关节并维持人体直立姿势最重要的肌肉，其神经支配主要来自于同侧股神经肌支，股神经阻滞将降低股四头肌的肌力。随着老龄化的进程，老年患者肌原纤维的数量和形式均减少，同时，股部肌肉的截面积、毛细血管密度开始减少而产生肌萎缩，肌原纤维数量和形式均减少。本研究发现F组术后肌力明显低于静脉舒芬太尼组和S组，而S组术后肌力与静脉舒芬太尼组差异无统计学意义，说明连续股神经阻滞对股四头肌肌力确实存在一定影响，其结果与 Jaeger等[6]的研究结果相似，其发现健康志愿者股神经阻滞会使股四头肌肌力下降49%，隐神经阻滞仅使股四头肌肌力下降8%。对健康人群而言，两侧下肢肌力之间存在10%的差异，股四头肌肌力下降25%时认为有临床意义[7]，故可以认为隐神经阻滞几乎不影响下肢活动。

隐神经为纯感觉神经，神经本身细小，无法用传统的神经刺激仪直接定位。超声技术的日益成熟给神经阻滞提供了更加准确、便捷方法。其中，收肌管阻滞这一方法应用最多[8]。本研究采用经典缝匠肌入路超声引导隐神经阻滞，术后48h静息疼痛评分2分以内，运动疼痛评分3分以内。研究表明，全膝关节置换患者使用内收肌管阻滞术后镇痛，能提供和股神经阻滞相似的镇痛效果，且股四头肌肌力影响较小[9-10]，由于较小影响股四头肌肌力，连续隐神经阻滞有助于TKA术后早期活动。隐神经是股神经最长的皮神经，支配从膝前区到小腿前内侧、内踝侧的皮肤感觉[11]。经内收肌管阻滞隐神经，既起到镇痛作用，对运动功能影响又小。内收肌管上口与股三角相通，限制局麻药容量，可减少局麻药向上弥散到股三角的概率，减小对股四头肌肌力的影响，降低股神经阻滞可能。隐神经阻滞同时可以降低TKA术后深静脉血栓形成风险、增强肌肉力量和步态控制，缩短住院时间[12]。本研究采用超声下引导，操作者能清楚观察局部解剖情况，提高了成功率和效果，S组术后疼痛评分与F组差异无统计学意义，而S组RVAS评分在 T1～T3、MVAS 评分在 T1～T5低于 I组，良好控制术后疼痛的发生。

本研究中发现连续股神经阻滞F组和隐神经阻滞S组镇痛效果相当，明显优于静脉舒芬太尼I组，且不良反应和追加镇痛药物例数减少（P＜0.05），而连续隐神经阻滞对股四头肌肌力影响与静脉舒芬太尼I组相当，明显弱于连续股神经F组，这样更有利于患者术后功能锻炼，结果与Hanson等[13]和Kwofie等[3]的研究结果基本吻合，Hanson等[13]研究发现，连续隐神经阻滞患者术后各时点的疼痛VAS评分明显优于空白对照组（1.71 vs 3.25），而 Kwofie等[3]研究发现，与连续股神经阻滞比较，单纯隐神经阻滞对股四头肌肌力和阻滞侧下肢平衡能力无明显影响。同样Shah等[14]和王宁等[15]研究发现，股神经阻滞组和隐神经阻滞组镇痛效果相似，但隐神经阻滞可以使患者有更好的早期活动能力，获得更快速的康复。

外周神经阻滞持续时间与药物的剂量相关，呈剂量依耐性，本研究使用0.25%罗哌卡因，罗哌卡因为长效酰胺类局麻药物，心脏毒性低，作用时间长，具有感觉运动分离阻滞的特点。低浓度罗哌卡因用于缓解全膝关节置换术后急性疼痛，对运动阻滞轻微，有利于患者早期进行术后康复锻炼。罗哌卡因的运动阻滞作用和浓度呈正相关。0.25%罗哌卡因行神经阻滞，在保证镇痛完善的前提下，对运动功能影响较小，与陈江湖等[16]的研究结果基本相同。

静脉舒芬太尼I组术后各时点的疼痛评分高于股神经阻滞F组和隐神经阻滞S组，尤其是被动活动时的VAS评分（P＜0.05），I组的镇痛药物追加例数也高于F组和S组（P＜0.05），而不良反应方面，恶心、呕吐和镇静过度发生率高于F组和S组（P＜0.05），可能与舒芬太尼阿片类药物使用有关，其也是造成I组舒适度评分较低的一个重要原因。

综上所述，超声引导下连续隐神经阻滞可安全有效的应用于老年全膝关节置换手术后镇痛，与连续股神经阻滞相比，对股四头肌肌力影响更小，不良反应较少，是一种安全、有效的全膝关节置换术后新型的镇痛方式。

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