张锡纯治痰饮病学术思想探讨

何 霞

（德阳市人民医院，四川德阳618000）

张锡纯，字寿甫，是我国中西医结合汇通派的杰出代表，在我国近现代医学史上具有举足轻重的地位，著有《医学衷中参西录》。张氏有效地将西方医学理论和传统中医学理论相结合，并以其自身的医疗实践经验来阐述医理，有许多独到的见解。其在痰饮病的诊治方面对后世的影响颇大，兹作探讨如下：

1 痰饮溯源

痰饮病是人体内的水液代谢发生了障碍，水液的输布、运化失于正常，水湿停聚于身体的某些部位而发生的一系列病证。痰饮与宿食、瘀血一样，既是由于人体内的脏腑功能失调而产生的病理产物，也是疾病的发病原因。

在《内经》里，虽然“痰”字相关的记载未能找到，但已能够见到痰饮病相关的论述。“痰饮”的病名最早见于《金匮要略》。在《金匮要略》中，饮、湿、水实际上为一物，只是在停留的部位上以及临床证候上有所差别。张仲景虽然对于痰饮病的病因和病机未做出详尽的论述，但已经明确指出“病痰饮者，当以温药和之”。这不仅仅是痰饮病的治疗准则，同时也是《金匮要略》中水饮病的基本治则。仲景使用“和”字，体现了中医学的辨证论治及调和阴阳的思想。但是，痰饮为病并不是单用温燥之药，过于温补，有闭门留寇之患；过于刚燥，有损伤正气之嫌。因此“和之”不仅包括了温补的治法，也有行、消、开、导的治法。

2 张锡纯治痰饮病思想

2.1 敛肾降冲 先秦以来，对痰饮病的形成主要认为是脏腑的气化失司和中焦运化功能失调，治疗原则以肃肺、化痰、健脾为主。由明代医家王节斋所提出的“痰之本肾也，原于肾”，使得痰饮病在理论认识上有了进一步的发展。张介宾也曾提出：“五脏皆能生痰，然无不由乎脾肾二脏。脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。”

张锡纯认为“痰之标在胃，痰之本原在于肾”，肾主封藏是它的生理基础。若肾脏功能失调，不能封藏，一则肾脏和胃腑由冲脉相关联，《素问·痿论》云：“冲脉者，经脉之海……与阳明合于宗筋……会于气街，而阳明为之长。”在经络循行上，冲脉与足少阴肾经互相并行，又与足阳明胃经在气街相会。肾脏的气化功能失司，继而冲脉之气上逆，胃气随之上逆。冲胃之气“不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也”。二则肾“注其气于膀胱”，膀胱的气化功能失常，胃腑中的水饮不能被膀胱之气所吸引下行而形成小便，从而出现水饮代谢的障碍，痰浊内生。《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液”，痰者亦水也。张介宾曰：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”张锡纯吸收了景岳的观点并在此基础上加以发挥。张氏认为痰的本源在肾，痰的标在于胃。然而痰饮上干的原因，是由于冲气上逆，因此治疗方法宜敛肾降冲。肾脏主封藏，是以膀胱为腑。如若肾之闭藏不固，下注其气于膀胱。膀胱膨胀，胃腑中的水饮不能被膀胱之气所吸引下行而形成小便，痰饮由此而生。肾之上是血海，奇经之冲脉也。冲脉上隶阳明，下连少阴。当肾脏的气化功能失司，冲脉之气易于上逆。冲脉上隶于阳明，冲脉之气上逆，胃气则随之上逆，水湿不化，这也是痰饮内生的原因。张锡纯提出多数医生治疗痰饮病惯用二陈汤，但这只是治痰之标，却没有从根本上治疗痰饮。于是张氏据自己多年的临床经验创立了由半夏、芡实、芍药、茯苓、陈皮、芝麻、柏子仁组成的理痰汤，此方的君药是半夏，降上逆的冲气及胃气。芡实重用来收敛上逆的冲脉之气，使肾气收敛，增强肾的闭藏之功。痰饮与水湿本为同一类别，治湿不利小便，非其治也，张氏在本方中又加入了茯苓、芍药一能淡渗而利小便，一能滋阴而利小便也。方中虽有半夏、陈皮，方药组成和二陈相同，却在用意上和二陈汤有很大的差别，张氏认为方中使用陈皮，并不是用其化痰之功，而是用其行气之功，佐半夏以降上逆之气，并以行芡实、芝麻、柏子仁之滞腻也。

2.2 温养心肺 张锡纯认为心、肺之阳气的盛衰与痰饮病的形成有着非常紧密的联系。心肺属阳，都位于上焦，主人体一身的阳气。阳气之宣通，犹如日丽中天，暖光下照。然而胃中所受纳的饮食水谷，借心肺之阳的宣通，以运化水谷精微而生成人体所需的气血津液，下送糟粕、渣滓而形成二便。清升浊降，痰饮何由而生。如若心肺阳气虚弱，导致脾胃运化失常，脾气受湿邪困阻而不上升，胃气郁结而不下降，饮食不能被运化成为水谷精微，从而变为饮证。痰饮停滞胃中感胀满，停滞膈中感短气，停于肺中感气促，停于咽中感咳吐黏痰。张锡纯自创温补心肺之阳气的理饮汤，方中干姜、桂枝宣通心肺之阳气，茯苓、白术、甘草健脾胃之气，淡渗利水湿。使心肺之阳气健旺，脾胃之气升降正常，则痰湿阴霾自散。2.3 健脾升清 张锡纯自创健脾化痰、止咳平喘的健脾化痰丸来治疗因中焦脾胃之气虚弱，运化无力，酿生痰湿者。此方以白术为君，补益脾胃，佐以消瘀积的鸡内金，使补而不滞，是补益与宣通并用，加南星、半夏用以燥湿化痰。朱丹溪《丹溪心法》中言：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦顺矣。”痰饮虽然是有形之邪，和无形之气却有着非常密切的联系。气虚推动无力，气机瘀滞均可导致痰饮的积聚，痰饮停聚于内也易使气机运化不利。故使用健脾升清生山药，使脾胃之气健运，并可使脾脏升清功能恢复，山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘。以牛蒡子、陈皮、赭石为佐药，使胃腑的降浊之力增强，脾胃的升清降浊的功能得以恢复。

2.4 祛痰降逆 肺为华盖，位于人体之上焦，肺主行水，是相傅之官，肺脏主宣发和肃降，司呼吸。肺为娇脏，当外邪侵袭人体时，肺脏必先受累，继而导致其宣发和肃降的功能失常，从而使水液的代谢异常，痰饮内生。张锡纯认为肺脏是玲珑通彻之体，具阖辟之机。若其阖辟之机功能正常，才能发挥作用。张氏认为在临床上如果遇到痰嗽的病人，首先应当调理肺脏，以恢复肺的宣发和肃降为治疗要点。张锡纯在临床上喜用赭石，以镇上逆之气，若气虚，可配合人参以益气降逆。同时张锡纯还喜欢重用某些单味药物，如运用一味莱菔子汤治疗痰涎壅盛的喘咳，效果颇佳。

2.5 祛痰开通 痰饮病证多为本虚标实证，但也有痰浊之邪气偏盛而导致气机郁滞的痰厥证，张氏著作中有点天突穴法治疗痰厥之证的记载。张氏还根据痰厥的寒热性质的不同，分别予以麝香香油灌法、花椒汤、明矾汤、干姜汤等上述方法来治疗痰厥证，据张氏所记载的医案均能显奇效。

2.6 善用生龙骨、生牡蛎化痰降火 陈修园认为痰随火而上升，若龙骨与牡蛎同用，为治痰之神品。张氏同意此观点并言：“现代人只知此二药能收敛固脱，何其肤浅也。”张氏创立的龙蠔理痰汤用于“因思虑而内生痰饮，痰饮郁久化热，上扰心神，神志不宁”证和从龙汤用于“外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者”证，方中均有生牡蛎及生龙骨，均取其开痰的功效，常获奇效。

3 结语

张锡纯在总结前人的基础上，治疗痰饮病的方法主要有敛肾降冲恢复膀胱气化、温上焦心肺之阳、健脾升清、祛痰降逆、祛痰开通降火之法；自拟代表方分别为理痰汤、理饮汤、健脾升清丸等方。为痰饮病的治疗开辟了新的思路。