超声诊断主动脉右冠状窦瘤破裂合并肺动脉瓣重度狭窄1例

郭小飞，刘燕娜，盛旅德（南昌大学第二附属医院超声科，江西 南昌 330006）

病例男，50岁，自诉22年前于本院行心脏手术（具体手术史叙述不详），出院后恢复良好。半月前出现双下肢凹陷性水肿，伴颜面浮肿，夜间不能平卧，时有胸闷，坐起可好转，咳嗽、咳少量白痰。

超声检查提示：全心扩大，主动脉及肺动脉扩张。室间隔及左室壁增厚。右冠状动脉扩张，内径8 mm。主动脉右冠窦呈瘤样凸向右室流出道及肺动脉近段，瘤体大小41mm×31mm，并随心脏搏动进出肺动脉瓣，致肺动脉瓣狭窄及关闭不全，瘤体连续性中断，断端宽约4 mm，破口流入右室，频谱多普勒测得过隔血流速度约361 cm/s。室间隔膜周部回声增强，连续性中断，断端宽约3 mm，彩色多普勒可探及左向右的五彩血流信号。超声诊断：主动脉窦瘤破裂破入右室并致肺动脉瓣重度狭窄及轻度反流；肺动脉重度高压；室间隔膜周部回声增强（考虑室间隔修补术后改变），室间隔连续性中断；全心扩大；左室肥大并左室舒张功能减退。以“主动脉瘤破裂”收入院，并行手术治疗。

术中探查右室面见一20 mm×20 mm的破口；切开肺动脉干，见一巨大主动脉窦瘤，基底大小约25 mm×25 mm，其上有多个破口，可见原室缺修补缝线及钙化灶，清除钙化灶及粘连，见室间隔缺损，大小约15 mm×10 mm。

图1 主动脉右冠窦呈瘤样凸向右室流出道及肺动脉近段。SVA：主动脉窦瘤；AO：主动脉；PA：肺动脉。 图2 右室流出道及肺动脉近段狭窄所致的五彩血流。RVOT：右室流出道。 图3 主动脉右冠窦呈瘤样凸向右室流出道及肺动脉近段并导致右室流出道及肺动脉近段通道变窄。 图4 肺动脉狭窄血流频谱。 图5 室间隔连续性中断，宽约3 mm。VSD：室间隔缺损；RV：右室；LV：左室。

讨论主动脉窦瘤是一种发生率很低的疾病，发病年龄范围广泛，以男性多见。主动脉窦瘤可以破入心脏任何部位；右冠窦瘤最常破入右心室，无冠窦瘤最常破裂到右心房，左冠窦瘤最常破入左室或左房。在急性主动脉窦瘤破裂且分流较大的情况下，患者通常发生急性呼吸困难、胸痛、心源性猝死；而破孔较小的患者可呈慢性病程表现，甚至数月至数年无明显症状。本例患者自身患有室间隔缺损，早年经手术修补后，逐渐形成右冠窦瘤并破入右室，造成血流动力学改变并出现相应症状。破裂的动脉瘤通常具有向外凸出的外观，随着心动周期变化，瘤体的外观也发生改变，呈现出拉长或塌陷的形态；本例瘤体在收缩期拉长时，覆盖了部分肺动脉瓣致肺动脉瓣重度狭窄。一般而言，超声心动图可以准确地定位主动脉窦瘤破裂的位置并通过频谱多普勒确定血流方向及速度，在心脏发生相关形态结构及血流动力学改变时，能够及时明确诊断，有较高的应用价值。