超声评估腕三角纤维软骨盘损伤的应用价值

霍敏中，梁 彤

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000）

超声可显示关节软骨的观点已得到一致肯定。根据以往的研究[1-2]，超声能辨别正常软骨和病变的软骨病灶，但研究主要集中于膝、髋等关节。本文采用高频超声探查57例腕部尺侧疼痛患者的三角纤维软骨盘（Triangular fibrocartilage，TFC），判断有无软骨损伤并与关节镜所见对照，评估超声对TFC损伤的诊断效能，并探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2017年6月间本院就诊的腕部尺侧疼痛患者57例，其中男35例，女22例，年龄28～65 岁，平均（41±5）岁。 病程 3 天～3 月，平均 1月。患者均有不同程度腕部尺侧疼痛，尤以向尺侧偏移时疼痛加剧，部分旋转时手腕弹响。

1.2 仪器与方法

超声检查：采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，6～15 MHz线阵电子探头。对每个疑诊患者的腕部TFC行高频超声检查，以关节镜所见作为判断超声诊断正确与否的标准。

检查方法：患者坐位，腕部背侧朝上并尽量向桡侧偏移，探头置于尺骨头与三角骨之间并缓慢向尺侧移动多切面扫查，于尺侧腕伸肌腱深方可见TFC。所有检查由1位具有5年肌骨超声扫查经验的超声医生完成。检查结束判定有无TFC损伤并详细记录病灶位置、范围，评估损伤分型。

关节镜检查：所有关节镜手术均由2名经验丰富的骨科医师完成。观测指标：定性观察软骨以下情况，包括软骨形态改变、软骨内回声变化及软骨边缘的完整性。

1.3 评价方法

采用SPSS 18.0统计软件，用2×2交叉分类资料表计算敏感性、特异性等。

2 结果

本组57例腕部尺侧疼痛患者均行关节镜手术，经关节镜证实TFC损伤53例。

根据Palmer分型[3]，TFC损伤分为创伤性（Ⅰ型）及退变性（Ⅱ型）损伤。

本组病例超声依据TFC损伤后形态变化及异常回声累及的范围，分为以下几种分型：ⅠA型21例，表现为TFC形态尚好，软骨盘中央区见低或无回声灶，未达边缘，软骨盘关节囊缘及关节面均光整（图1）。ⅠB型（尺侧撕脱）10例，表现为软骨盘稍肿胀，内低或无回声灶直达尺侧附着点，软骨盘尺侧关节面受累不整（图2）。ⅠC型（尺侧远端撕脱）3例，表现为软骨盘内低或无回声灶直达掌侧附着部位，软骨盘掌侧关节面受累不整（图3）。ⅠD型（桡侧撕脱）1例，表现为软骨盘内低或无回声灶直达桡侧附着部位（图4）。Ⅱ型15例，软骨盘中央部回声强弱不均，部分可见斑点或斑块状强回声（图5）。

57例腕部尺侧疼痛患者超声检查与关节镜对照结果见表1。

本组病例超声检出TFC损伤的敏感性为94.3%，特异性 100.0%，准确性 87.72%。 但本组病例超声漏诊3例，其中2例ⅠD型、1例ⅠC型，另有4例出现分型错误，1例ⅠB型、2例ⅠC型、1例ⅠD型均误诊为ⅠA型。

图1 ⅠA型TFC损伤超声图像。TFC稍肿胀，中央区见不规则无回声灶，未达边缘。U：尺骨，T：三角骨，*：损伤灶。 图2 ⅠB型TFC损伤超声图像。TFC稍肿胀，尺骨附着处见不规则无回声灶，TFC尺侧关节面受累不整。箭头：尺侧腕伸肌腱。 图3 ⅠC型TFC损伤超声图像。TFC内低或无回声灶直达掌侧附着部位，TFC掌侧关节面受累不整。 图4 ⅠD型TFC损伤超声图像。TFC内低-无回声灶直达桡侧附着部。R：桡骨。 图5 Ⅱ型TFC损伤超声图像。TFC中央部回声强弱不均，可见裂隙状无回声区及斑点状强回声。Figure 1. Ultrasound image of TFC，type ⅠA.The TFC is slightly swollen.The central area shows irregular anechoic foci，which doesn’t up to the edge.U：Ulna，T：Triquetrum，*：Lesions. Figure 2. Ultrasound image of TFC，type ⅠB.The TFC is slightly swollen，and irregular anechoic foci are found at the ulnar attachment，the ulnar articular surface of the cartilage disc is involved and not complete.Arrows：Extensor carpiulnaris tendon. Figure 3. Ultrasound image of TFC，type ⅠC.Low or anechoic foci in the TFC directly reach the attachment part of the palmar side，and the palmar articular surface of cartilage disc is involved and not complete. Figure 4. Ultrasound image of TFC，type ⅠD.Low-anechoic foci in the TFC directly reach the attachment part of the radial side.R：Radius. Figure 5. Ultrasound image of TFC，type Ⅱ.The echo of the central part of the TFC is uneven，which reveals the fissure-like anechoic area and enhanced spot echoes.

表1 57例腕部尺侧疼痛患者超声检查与关节镜对照结果

3 讨论

TFC是桡尺骨下端互相拉紧和联系的主要结构，起着维持腕关节稳定和缓冲压力的作用。由于下尺桡关节无环状韧带加固，仅以TFC直接联系，因此下尺桡关节在解剖结构上是不稳定的，前臂无论旋前或旋后，如果力量或范围过大，很容易导致TFC撕裂，因此TFC损伤在日常生活工作中十分常见。随着临床上越来越重视腕尺侧的功能，近年来的关注度开始增加。关节镜一直被认为是诊断软骨病变的“金标准”[4]，但关节镜有创伤性，难以成为诊断软骨病变的常规手段。MRI是无创性诊断关节软骨病变的理想手段，准确性较高[5]，但费用昂贵，难以对关节病患者进行大范围筛查、随诊。因此，探索出一个无创、简便、价廉、准确性较高的影像学评价方法是诊治TFC病变必需解决的问题。

超声技术的发展为TFC损伤的无创性诊断提供了新的途径。Grassi等[6]和Yoon等[7]的报道认为，超声能直接显示关节软骨；而Disler等[2]进行的动物离体软骨退行性变模型实验研究表明，超声还能辨别正常软骨和退行性变的软骨病灶，并且具有较高的敏感性。本文采用前瞻性方法，以关节镜为对照标准，对以上问题进行了探讨，为评价超声在TFC损伤诊断中的临床应用价值提供客观依据。

TFC的微循环和半月板非常相似，其外缘的10%～40%血供丰富，中心为无血管区，在与尺切迹连接处无血供进入。通常有血供的部位损伤可能会修复，而无血管区则不能修复或愈合[8]。相应地在临床处理中，ⅠA型为中央穿孔，因缺乏血供，一般不适合直接修复；ⅠB型为尺侧附着部撕脱，这类损伤位于TFC周边部，血供好，缝合修复之后可以愈合；ⅠC型为远端撕脱，TFC掌侧损伤，常常不适合关节镜下修复，但可清创改善症状；ⅠD型为桡侧附着处撕脱，此型损伤采用清创还是缝合固定尚有争议；Ⅱ型为退变性损伤，一般只累及TFC中央部分，也不适宜做手术修复。因此，超声诊断不能仅满足于是否有损伤，更重要的是明确损伤的区域与程度，以更好地指导临床选择治疗方式。本文结果显示，超声可清晰显示TFC损伤，本组病例超声诊断准确性为87.72%，仅漏诊3例，其中2例ⅠD型、1例ⅠC型，漏诊原因考虑是未能全面扫查关节软骨或碎骨后方声影遮挡所致。而参照关节镜对TFC损伤的诊断及程度分级标准，超声对于损伤分级的判断，有1例ⅠB型、2例ⅠC型、1例ⅠD型均误诊为ⅠA型，超声与关节镜结果比较，Kappa值为0.701，其判断损伤程度分级与关节镜分级具有较好的一致性，尤其是对于ⅠB型和Ⅱ型的判断最为准确；而ⅠA和Ⅱ型虽然损伤均位于中央部，但根据回声改变及病史不难作出判断。

超声能够清晰显示TFC损伤，其判断损伤分型与关节镜分型具有较好的一致性。同时，超声具有简便、价格低廉等优点，可作为诊断TFC损伤的重要筛查手段。