甲氨蝶呤或来氟米特联合泼尼松治疗老年类风湿关节炎临床观察*

王堂香，邓黎黎，张生梅，孙令妹，朱小清

（海南省三亚市人民医院血液肿瘤风湿免疫科，海南 三亚 572000）

近年来，我国老年类风湿关节炎患者逐年增多，临床主要表现为关节疼痛、晨僵等症状，病情迁延反复，若不及时治疗，将侵犯其他系统及组织，引发全身症状及体征，严重危害患者生命安全[1]。临床常采用改善症状药（糖皮质激素）和缓解病情药（如甲氨蝶呤及来氟米特）治疗，且以往常选择单药治疗，虽取得一定效果，但不能明显降低再住院率[2]。为此，本研究中探讨了老年类风湿关节炎的最佳药物治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：根据血清学及免疫学检查、X线摄片检查，并结合病史、临床症状及体征，符合类风湿关节炎诊断标准[3]；其他各项生命体征平稳；思维感受正常，沟通及表达能力良好；对本研究相关用药无过敏症状；无血液疾病；本研究通过医院医学伦理委员会批准；研究对象及其家属均知晓试验内容，并签署知情同意书。

排除标准：目前已用糖皮质激素及细胞毒性药物治疗；严重胃肠道疾病、营养不良，中度以上贫血；感染、心肌梗死等其他急性并发疾病；肿瘤；严重精神疾病及认知功能障碍；严重过敏体质或对药物不能耐受；明显外伤、休克；心、肝功能严重损害；其他家族遗传病。

病例选择与分组：将我院2012年1月至2016年12月诊治的132例老年类风湿关节炎患者按随机数字表法分为4组，各33例。4组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 1。

表1 4组患者一般资料比较（n＝33）

1.2 方法

MTX组患者口服甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司，国药准字 H31020644，规格为每片 2.5 mg）15 mg，1次/日；MTX联合组在MTX组治疗基础上加服醋酸泼尼松龙片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020771，规格为每片 5 mg）10 mg；LEF 组口服来氟米特片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H20080420，规格为每片 10 mg）20 mg，1 次 /日；LEF 联合组给予来氟米特片（用法同LEF组）及醋酸泼尼松龙片（用法同MTX联合组）治疗。4组均连续治疗3个月。

1.3 观察指标及疗效判定标准

治疗期间随时监测患者的生命体征，观察用药后有无药品不良反应。观察各组患者关节肿胀及压痛数、晨僵时间、疼痛视觉模拟（VAS）评分、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）水平及不良反应发生情况。其中，VAS评分由患者根据视觉模拟量表自行评断，评分越高表明疼痛症状越严重；采用胶乳颗粒增强免疫比浊法测定CRP水平；不良反应主要包括胃肠道反应、皮肤瘙痒、红肿及头晕疼痛等。参照文献[4]判定疗效，显效：血清因子检查、症状及体征改善率大于75%；有效：上述指标改善率介于30%～75%；无效：上述指标改善率小于30%。总有效＝显效＋有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析。计数资料以百分率表示，行 χ2检验；计量资料以表示，行 t检验，多组间比较采用方差分析，采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。MTX组出现胃肠道反应、皮肤瘙痒红肿各1例；MTX联合组出现胃肠道反应、皮肤瘙痒红肿、头痛各1例；LEF组无不良反应；LEF联合组出现胃肠道反应1例。

3 讨论

类风湿关节炎以关节疼痛、晨僵为主要症状，其病情反复迁延，影响发病的因素较多，增加治愈难度。以往临床常选用免疫抑制剂或糖皮质激素改善病情，临床常用免疫抑制剂主要有甲氨蝶呤，能抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制脱氧核糖核酸(DNA)生物合成，对胸腺核苷酸合成酶也有一定抑制作用，可协同促进免疫抑制，且主要针对细胞分裂的G1晚期[5]。来氟米特为新型免疫抑制剂，能较好地抑制嘧啶的从头合成，还能抑制酪氨酸激酶活性，进一步减少嘧啶的形成，减少活化的淋巴细胞，在细胞分裂的G1早期起到较好的免疫抑制效果[6]。泼尼松具有高效抗炎作用，肝首过代谢率较高，对机体损害较小，可有效抑制免疫反应，降低抗体合成率，同时减轻抗原、抗体结合产生的酶促反应，降低组胺等活性介质的释放量，减轻对骨组织及其他部位的损伤，从而较好地改善病情[7]。这些药物单用即可取得一定疗效，但再住院人数反而逐年增多。这是因为本病除与人们的生活环境、饮食习惯改变有关外，还与患者常伴有其他组织系统疾病相关，这些因素均会影响常规药物的临床疗效[8]。

本研究结果显示，与单一口服MTX或LEF治疗方案相比，联合糖皮质激素治疗能起到较好的抗炎、抗风湿及免疫抑制效果，对改善老年类风湿关节炎患者关节疼痛、晨僵等症状有协同促进作用，临床应用效果确切[9]。进一步对比可见，MTX与LEF虽为免疫抑制剂，但LEF发挥作用较早，故试验数据显示疗效略优于MTX。同时相关研究显示，MTX长期应用会抑制骨髓，不良反应较大，并会提高癌症发病风险[10]，故LEF组不良反应发生率低于MTX组。

表2 4组患者临床疗效比较[例（%），n＝33]

表3 MTX组与MTX联合组各项指标改善情况比较（，n＝33）

表3 MTX组与MTX联合组各项指标改善情况比较（，n＝33）

注：与本组治疗前比较，●P ＜0.05。表 4同。

组别MTX组MTX联合组t值P值关节肿胀数（个） VAS评分（分） 关节压痛数（个）治疗前4.18 ± 1.06 4.24 ± 1.12治疗后3.72 ± 0.28●2.56 ± 0.33●15.40＜ 0.05治疗前56.47 ± 12.47 56.42 ± 12.36治疗后27.87 ± 5.43●16.79 ± 5.66●8.11＜ 0.05治疗前3.88 ± 1.65 3.69 ± 1.72治疗后2.68 ± 0.19●1.91 ± 0.12●19.68＜ 0.05组别 晨僵时间（min） CRP（mg/L） RF（IU /mL）MTX组MTX联合组t值P值治疗前118.03 ± 5.76 117.11 ± 5.24治疗后58.28 ± 5.34●46.58 ± 5.07●9.13＜ 0.05治疗前12.31 ± 1.57 12.26 ± 1.64治疗后6.35 ± 1.02●9.72 ± 1.21●12.23＜ 0.05治疗前498.42 ± 13.48 492.67 ± 12.48治疗后224.15 ± 10.34●176.89 ± 10.45●18.47＜ 0.05

表4 LEF组与LEF联合组各项指标改善情况比较（，n＝33）

表4 LEF组与LEF联合组各项指标改善情况比较（，n＝33）

关节肿胀数（个） VAS评分（分） 关节压痛数（个）组别LEF组LEF联合组t值P值治疗前4.36 ± 1.21 4.38 ± 1.27治疗后3.63 ± 0.38●2.41 ± 0.27●15.03＜ 0.05治疗前56.28 ± 12.38 56.39 ± 12.35治疗后27.84 ± 5.27●15.15 ± 5.19●9.86＜ 0.05治疗前3.75 ± 1.62 3.68 ± 1.70治疗后2.63 ± 0.18●1.85 ± 0.14●19.65＜ 0.05组别LEF组LEF联合组t值P值晨僵时间（min） CRP（mg/L） RF（IU /mL）治疗前118.45 ± 5.86 117.35 ± 5.43治疗后57.68 ± 5.28●45.36 ± 5.62●9.18＜ 0.05治疗前12.48 ± 1.48 12.45 ± 1.54治疗后6.25 ± 1.28●9.91 ± 1.26●11.71＜ 0.05治疗前496.88 ± 13.62 496.68 ± 12.92治疗后223.82 ± 10.47●174.53 ± 10.26●19.32＜ 0.05

综上所述，应用MTX或LEF联合糖皮质激素治疗老年类风湿关节炎，可发挥协协同作用，能改善患者关节疼痛、晨僵等症状，控制病情发展，不良反应较少，有助于提高疗效，改善患者生活质量。但本研究仍有不足，如研究对象例数不足、统计误差等，需进一步研究。

参考文献：

[1]王 鑫，赵 琴，邓肇达，等.老年类风湿性关节炎治疗进展[J].中国骨伤，2017，30（6）：576 －580.

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[3]Peterfy C，Emery P，Tak PP，et al.MRI assessment of suppression of structural damage in patients with rheumatoid arthritis receiving rituximab： results from the randomised， placebo－controlled，double － blind RA － SCORE study[J].Ann Rheum Dis，2016，75（1）：170 － 177.

[4]张腾文，付新利，李公明.除湿化瘀汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床观察[J].成都中医药大学学报，2015，38（3）：77－80.

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[10]缪心朗.祛湿通痹汤联合MTX治疗类风湿性关节炎患者血清中IL－1及TNF－α表达的影响[J].中华中医药学刊，2016，34（4）：1015 － 1016.