输尿管上段结石合并急性肾积脓的临床治疗与分析

宗德斌，赵积晔，田兵，荆孝东，李猛，李勇，胡明宇

（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116021）

输尿管上段结石合并急性肾积脓的临床治疗与分析

宗德斌，赵积晔，田兵，荆孝东，李猛，李勇，胡明宇

（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116021）

目的 探讨输尿管上段结石合并急性肾积脓患者的治疗方法。方法 选取输尿管上段结石合并急性肾积脓的患者共33例。其中31例行输尿管内置入双J管引流术，其中3例插管失败改行经皮肾造瘘引流术；5例行经皮肾造瘘引流术。二期手术取石，根据结石大小及位置，选择行体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石手术、输尿管硬镜或软镜手术。结果 行体外冲击波碎石术9例（其中3例碎石效果不佳，2例改为输尿管软镜手术，1例改为经皮肾镜手术），输尿管硬镜手术10例、输尿管软镜手术6例，经皮肾镜手术11例。33例患者均获得良好的治疗效果。结论 输尿管上段结石合并急性肾积脓患者行一期充分引流，感染控制后行二期手术是更为安全的治疗方式。

输尿管结石；肾积脓；治疗

输尿管结石合并上尿路感染，特别是急性肾积脓时，患者一般感染症状较重，一期手术取石容易加重感染，严重者可能出现尿脓毒血症，甚至导致患者失去生命。本研究采取一期置管充分感染引流，感染控制后再行二期手术取石，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2010年1月～2017年1月间收治的输尿管上段结石合并急性肾积脓的患者共33例，女19例，男14例。年龄2l～77岁，平均岁数42.3岁。患者均有不同程度的腰部疼痛症状，合并发热21例，结合彩超、静脉尿路造影（IVU）、CT等确诊。发病时间平均5.1天。

1.2 治疗方法 ①双J管置入术：患者截石位，表面麻醉下置入膀胱镜，找到患侧输尿管口，逆行置入5 F的双J管，置管成功后，有时可见混浊尿液自患侧输尿管口流出。复查平片，了解双J管的位置。②经皮肾穿刺造瘘术：局麻或全麻，彩超定位，根据肾脏及结石的位置，选择合适的穿刺点，用穿刺针穿目标肾盏，引出脓液，置入斑马导丝，退出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器逐级扩张至22 F，保留外鞘，置入20 F肾造瘘管。记24 h肾造瘘管引流量。③体外冲击波碎石术：B超定位下ESWL治疗，电压大小15～19 V，振波次数1 500～2 000次/min。输尿管上段结石采用仰卧位，中下段结石采用俯卧位。ESWL术后l～2周后复查B超，如结石未排出则再次行ESWL治疗。④经皮肾镜碎石取石术：手术采用全麻，患者膀胱截石位，在同侧输尿管逆行插入输尿管导管，留置16 F硅胶尿管。患者取俯卧位，患侧肾脏垫高。制造人工肾积水，B超声引导下在腋后线附近选择适宜穿刺点，针芯拔出后见尿液流出说明穿刺成功，术中穿刺出的脓液或脓性尿液行细菌培养及药物敏感试验。筋膜扩张器扩张及套叠式扩张器扩张至F 24标准肾镜通道。要注意术中给予低压灌注，保持良好的灌注液回流。清理结石，使用气压弹道或超声碎石，使用异物钳取出碎石片或利用脉冲水流冲洗出碎石片。清理结石后，留置输尿管内支架及肾造瘘管。对于已经行肾穿刺造瘘引流的患者，经原通道置入斑马导丝，拔除肾造瘘管，筋膜扩张器顺导丝重新建立经皮肾通道。⑤经尿道输尿管硬镜或软镜碎石术：用8.0/9.0 F输尿管硬镜，在斑马导丝引导下置入输尿管，控制灌注压力，使视野清晰即可，行进至结石下方，根据需要，可放入阻石篮，用气压弹道或钬激光碎石，将结石粉碎，取石钳可根据需要取出部分结石，置入5 F双J管引流3～4周。

术前患者均留置输尿管支架至少1周，沿超滑导丝留置 F 12～F 14输尿管软镜导引鞘至输尿管中上段，置入钬激光光纤，碎石方法采用“蚕食式”。

2 结果

根据结石大小、位置及患者实际情况，患者行体外冲击波碎石术9例（其中3例碎石效果不佳，2例改为输尿管软镜手术，1例改为经皮肾镜手术），输尿管硬镜手术10例、输尿管软镜手术6例，经皮肾镜手术11例。33例患者均获得良好的治疗效果。

3 讨论

急性肾积脓常伴有肾盂内压力升高，肾盂内高压是肾内感染扩散的主要原因，可导致肾实质破坏，肾功能丧失；另外，由于脓毒素的吸收，细菌、毒素进入血液，可导致败血症、脓毒血症，危及患者的生命。急性肾积脓治疗的关键在于及早解除梗阻，充分引流感染尿液，最大限度保护肾功能。治疗时机的问题，现在仍存在争议[1]。由于患者处于急性感染期，一期手术风险较大，并发症多。多数的观点还是认为手术的安全性更重要，主张一期引流，二期手术取石[2]。

引流手术我们一般选择膀胱镜下双J管置入术，操作简单、有效[3]。但是大结石或结石崁顿时间较长，可能双J管无法通过结石，出现置管失败的情况，另外，也有双J管移位或脓苔堵塞双J管，引起再次梗阻的情况，对此种情况，我们就改为经皮肾造瘘术。另外，肾造瘘术后可通过观察引流量的情况，来判断该侧肾脏的功能，确定其保留的价值[4]。

二期手术取石，术前需要行尿细菌培养及药物敏感试验检查，进行规范抗感染治疗后再手术。术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。对于较小的结石（小于1 cm），可选择体外冲击波碎石（SWL），感染性结石一般松脆易碎，可间隔1～2周重复治疗。但是输尿管内有D-J管，对彩超定位有一定的影响，需要仔细观察，治疗时最好空腹，以减少肠气干扰，术后可结合排石药物的应用，比如坦索罗辛和排石冲剂等。

对于结石较大（＞1 cm及＜2 cm）或SWL失败的患者行输尿管硬或软镜手术。输尿管软镜尤其适宜处理输尿管硬镜手术失败，输尿管结石向上移动至肾脏的结石，但治疗费用要高一些。输尿管软镜手术时，术前可置入输尿管支架1～2周，提高输尿管软镜置入成功率。无论输尿管硬镜还是软镜手术，术前均控制尿路感染；操作时严格遵循无菌操作原则；术中可利用注射器人工注水或者灌注泵灌洗保持视野清晰即可，需要注意液体的压力和流量，尽量保持在低压的条件下手术，尽量缩短手术时间[5]；仔细操作，减少输尿管损伤，避免尿外渗；注意术后引流通畅；同时注意控制好糖尿病等慢性疾病。

对于输尿管上段较大结石（＞2 cm），肾积水较重或输尿管镜碎石治疗失败的，我们选择经皮肾镜手术。对于经皮肾镜我们一般采用标准通道。优点是取石效率高，碎石时间短。肾积脓时因肾脏组织炎性病变及组织水肿，出血的情况容易发生。注意术中操作轻柔，避免镜鞘过度摆动。手术的时间不宜过长，不宜超过2 h。术后宜放置双J管及肾造瘘管，充分引流。超声碎石清石系统结合负压吸附系统可有效地降低肾盂内的压力，避免加重感染[6]。本组患者术后大出血1例，给予选择性动脉栓塞治疗后好转。对于凝血机能差，肝肾功能不全的患者，手术出血风险高，更应慎重。

总之，输尿管上段结石合并急性肾积脓的患者，一般感染较重，情况较差，先给予置管引流控制感染，再根据具体情况，二期取石治疗，处理起来更加从容，是更为稳妥的治疗方式。输尿管软镜在处理输尿管上段结石方面的应用越来越受到重视[7]。

[1] 陈明,王常箐,耿忠.二期手术处理33例输尿管上段结石合并肾积脓[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2013,10（7）:18-20.

[2] Gutierrez J,Smith A,Geavlete P,et al.Urinary tract infections and post operative fever in percutaneous nephrolithotomy[J].WorldJUrol,2013,31(5):1135-1140.

[3] 马强.输尿管镜下置入双J管治疗结石梗阻性肾积脓的临床疗效[J].宁夏医科大学学报,2015,37(10):1238-1239.

[4] 黄恒前,付杰新,谢光宇.经皮肾穿刺造瘘在梗阻性肾积水(脓)中的临床价值[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(9):671-673.

[5] 余强.经皮肾镜联合碎石清石系统治疗肾输尿管结石合并脓肾的体会[J].医学研究杂志,2015,44（9）:75-77.

[6] 郭涛,符浩.经皮肾穿刺微造瘘与内引流分期治疗结石性脓肾的疗效分析[J].中国医师进修杂志,2013,36（3）:37-39.

[7] 葛卫军,杨华伟,谢晓.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石109例临床分析[J].当代医学,2016,22(5):72-73.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.043

宗德斌，E-mail：zondebin@163.com