肺隔离症的微创手术治疗相关策略

许德新，代祖建，林铿强，陈树兴

（福建省福州肺科医院胸外科，福建 福州 350008）

肺隔离症属于先天性肺发育畸形的一种，在临床上极为 少见，肺组织被隔离之后不再有功能，与支气管之间不相通，血供特点与正常肺组织不同，需要由体循环来供血。可以将肺隔离症分成两种类型，其中叶外型的脏层胸膜是独立的，与正常肺组织相分隔，而另外一种叶内型则位于正常肺组织之内。随着近年来腔镜技术的快速发展，胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）在这种疾病的治疗上凸显出了巨大优势[1]，可以为术者获取更好的手术视野，本文我们基于本院2012年12月～2017年12月之间采用胸腔镜手术治疗的52例肺隔离症案例为研究对象，针对胸腔镜手术治疗该种疾病的相关策略进行深入分析和探讨，现在介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究的对象为52例肺隔离症患者，均为本院在2012年12月～2017年12月之间收治并经胸腔镜手术治疗，本次研究获得医院伦理委员会许可并且所有患者及家属知情同意。其中男28例，女24例，年龄25～51岁，平均年龄（32.15±6.21）岁。其中有20例有反复咳嗽、咳痰、咯血等病史，32例系体检时发现。经胸部X线片检查、增强CT检查显示，30例呈肺局部囊性改变，22例呈肿块样改变。其中43例术前经增强CT检查明确诊断为肺隔离症，9例系术中探查发现异常体循环血管而确诊。

1.2 方法 本组52例患者均采用胸腔镜手术进行治疗。麻醉方式为双腔管气管内插管静脉复合型麻醉，并于健侧进行单肺通气，取患者健侧卧位，第七肋间腋中线1 cm切口作为胸腔镜观察孔，操作孔取腋前线第4肋间，长约3～4 cm。副操作孔取腋后线第8肋间。手术过程中36例患者隔离肺与周围的肺组织都存在一定程度的粘连，其余患者则无粘连；手术过程中探查发现，52例有44例异常动脉来自胸主动脉（其中有3例为2支异常动脉），2例来自腹主动脉（全为单支）。异常供血动脉的直径在4～10 mm之间，52例静脉血都回流到了肺静脉，期间并未发现有异位静脉回流。所有叶内型患者均行肺叶切除术，而叶外型则采用肺隔离病变切除术。手术过程中全部采用美国强生公司生产的直线切割闭合器EC60处理血管。

2 结果

本次研究中所有研究对象均经胸腔镜手术并获得成功，其中未出现中转开胸手术的病例，同时术中亦未出现肋骨损伤，术后没有严重并发症、围术期死亡发生，所有患者均顺利恢复。术后患者住院时间在5～9 d不等，平均住院时间为7.3 d，术后经病理检查均被确诊为肺隔离症。

3 讨论

3.1 肺隔离症的临床特点 通常情况下叶内型肺隔离症患者会有反复支气管炎症、咳血及肺炎等相关症状，叶外型患者在早期即可被发现，大约有10%～15%的患者在术前均无明显症状[2-5]，一般来说都是在体检时发现了存在肺部异常，超出50%的叶内型肺隔离症患者将会在20岁之上出现临床症状。本组患者中叶内型患者没有明显症状的共有5例，有症状的患者年龄12～58岁，其中有超出50%的患者在20岁以上出现了临床症状，几乎所有患者均在60岁之前出现了临床症状[6]。另外，本组叶外型患者发现时间比较晚，这可能与患者未合并有其他疾病、临床症状不显著有关。肺隔离症最常见的临床症状有感染、咯血等。

3.2 肺隔离症的诊断 肺隔离症的临床表现缺乏特异性，其症状轻重与是否合并感染、肺内病变大小等因素有关，少数患者会出现反复发作的现象，该病的误诊率非常高，容易和肺脓肿、肺囊肿、肺良性肿瘤及肺癌等呼吸道常见疾病混淆，此外还需要与副叶肺相鉴别，副叶肺在肺叶之外，有胸膜包裹并与正常肺隔离开来，但是保留了与支气管及气管等结构的相通性，其肺功能是正常的。本次研究中1例叶外型非隔离症在体检时发现，并将其误诊为肺良性肿瘤。叶内型肺隔离症其肺组织大部分是与正常肺叶支气管相同的，或者一开始不相通后来又沟通上了，这类患者很容易继发感染，经过抗生素治疗之后其临床症状可以得到暂时性缓解，但是很容易反复性发作，具体表现为同一部位炎症反复性发作。所以，一旦临床上遇到肺下叶炎症反复发作的患者，应充分考虑到有叶内型肺隔离症的可能性。

3.3 肺隔离症的治疗

3.3.1 肺隔离症的手术原则 从肺隔离症的治疗上来看，外科手术切除无疑是首选的治疗方式，由于多数情况下叶内型肺隔离症与是与支气管相通的，且容易出现局部反复性感染，甚至出现大咯血的问题，较大的体-肺循环分流还会引发血流动力学及血液氧合异常，随着患者年龄的增长而持续加重；外叶型肺隔离症则影响并不明显。所以，通常情况下叶内型肺隔离症确诊应以控制感染为基础，在1～2 w之内尽快实行手术，叶外型肺隔离症则可以随访观察，一旦出现压迫等症状时再行手术切除治疗。叶内型肺隔离症主要利用肺叶切除术治疗，叶外型肺隔离症则仅需要将病灶切除，手术的关键在于异常血管的处理，供血动脉是来自胸主动脉、腹主动脉上段以及肋间动脉等部位的，引流血管多数情况下会回流到肺静脉、上腔静脉、奇静脉等，进胸之后应先处理异常发育的血管，并从最大程度上避免意外问题的发生，多数情况下异常动脉需要经下肺韧带进入到隔离肺。由于具有反复感染、肺和周围各组织存在严重粘连、术野暴露困难等因素的影响，因此，必须仔细的查找异常动脉，尤其是膈肌附近或下肺韧带不能满足于只找到了一条异常动脉，一定要仔细查找是否存在其他血管异常，切记在游离分界不清晰的情况下盲目的钳夹或者切断缝扎，很容易损伤血管，尤其是来自于腹主动脉供血动脉，一旦受到损伤之后可能会回缩到膈下，这时由于无法缝扎会大量出血。值得一提的是，异常血管很容易会退化变形，由于缺少肌层其血管壁会变的脆而硬，在结扎时注意线要紧松适度，从最大程度上避免引发术中及术后出血。

3.3.2 肺隔离症VATS与传统开胸术比较 目前范骏等人对比了两种手术方式在肺叶切除上的差异性，并尝试去除年龄、性别、术前治疗及并发疾病等相关因素，最后对比术后并发症发生率及围术期患者实际情况，结果显示，术后VATS不仅总体上并发症发生率更低（96.7%），同时在肺不张、房颤及肺炎等并发症上都具有非常明显的优势，但是二者手术时间、病死率基本上是一致的，术后拔管及出院时间上也是VATS更加具有优势，这一点与本文的研究结果接近[7]。从上述数据中来看，肺隔离症经常会出现肺部感染反复发作且难以控制的现象，一些患者由于支气管扩张而引起咯血或偶尔发生癌变的问题，所以通常情况下需要采用手术切除方式进行治疗。在肺叶切除上来看VATS的术后并发症确实更少，对于患者的术后康复非常有利[8-9]。

总之，肺隔离症的首选治疗方式是外科手术，外科手术治疗该病可以获得良好的预后效果，而胸腔镜下手术治疗肺隔离症为术者提供了非常好的治疗方法，并且手术创伤较小、视野暴露清晰，术后恢复时间较短，临床应用价值较高，但是术中必须注意谨慎处理异常血管及粘连处，从最大程度上避免大出血出现。

[1] 蒋连勇,谢晓,胡丰庆,等.小切口开胸与电视胸腔镜下儿童肺叶切除短期效果的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2017,24(3)：183-187.

[2] 范海洋,李明彪,张宏毅,等.肺隔离症的诊断及不同外科治疗方法的效果比较[J].中华胸部外科电子杂志,2017,4(1)：27-30.

[3] 王俊峰,代雨,付玉东,等.全胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症的疗效对比[J].中国微创外科杂志,2017,17(4)：325-328.

[4] 洪淳,俞钢,郭雪贞,等.胸腔镜手术与开胸手术治疗先天性支气管囊肿的对比分析[J].临床小儿外科杂志,2016,15(4)：336-339.

[5] 朱乐伟,杨劼,古卫权,等.双孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病192例分析[J].中国微创外科杂志,2017,17(6)：481-482,486.

[6] 马丽霜,冯翠竹,张艳霞,等.胸腔镜手术治疗婴儿先天性肺囊性畸形的可行性及手术时机探讨[J].临床小儿外科杂志,2016,15(2)：126-128.

[7] 石教斌.肺隔离症17例X线及CT表现分析[A]//湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会.2014年湖北省介入治疗学术大会暨黄石市放射学术研讨会论文汇编[C].湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会,2014：3.

[8] 白久武.肺隔离症的胸部CT和病理对比分析[A]//中华医学会、中华医学会呼吸病学分会.中华医学会呼吸病学年会——2013第十四次全国呼吸病学学术会议论文汇编[C].中华医学会、中华医学会呼吸病学分会,2013：1.

[9] 付宁.肺隔离症患者围手术期的观察与护理[A]//河南省护理学会.2013年河南省外科现代护理理论与循证实践新进展学习班——外科护理分会场论文集[C].河南省护理学会,2013：6.