经皮椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘摘除术在腰椎间盘突出症中的应用

吴方前

（江西省抚州市第一人民医院，江西 抚州 344000）

腰椎间盘突出症多发骨科疾病中，发病呈逐渐上升趋势，因为多种因素影响，疾病呈现年轻化特点，手术主要包括传统开放手术及微创手术，其中，经皮椎板间入路全内镜下腰椎间盘摘除术属于后者，相比传统开放手术，经皮椎间孔镜技术优势明显，于近些年得到迅速发展[1]。2015年1月～2016年5月病理学确诊的腰椎间盘突出症患者通过经皮椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘摘除术情况，临床反馈满意，现将具体研究做下述分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为本院2015年1月～2016年5月收治腰椎间盘突出症患者100例，全部患者表现出感觉异常等特异性的神经根症状。纳入标准：经检查符合神经根性症状者；系统保守治疗超过3个月上，症状无明显改善者。本组全部患者中男60例，女40例，年龄16～80岁，平均年龄（46.5±14.5）岁。支腿抬高试验阳性15°～45°，病程2～106个月，平均（43.0±14.5）个月。腰椎间盘突出类型：椎间孔外型5例，椎间孔内型4例，中央型15例，旁中央型50例，游离型3例，脱出型3例，巨大突出型20例。排除标准：出凝血功能障碍者；重要脏器功能不全者。

1.2 方法 ①病变椎间盘定位划线：让患者卧可透X线手术床，于腰椎棘突中央点处纵形放置克氏针于体表投影，透视下画中线（棘突连线）1条。②穿刺造影：用腰穿针穿刺腰脊髓蛛网膜下腔，测量脑压，收集脑积液进行检查。③构建工作通道。④置入内窥镜切除椎间盘：使用克氏针正位透视，明确椎间盘水平投影，于侧位透视明确椎间盘走向，进针至后正中线15～22 cm处。将导丝放入穿刺针内，退出穿刺针，采用10号刀片切口7 mm。放置内镜下，直视摘除突出的椎间盘组织。⑤术后处理：广谱抗菌素以静脉滴注1 d，脱水，使用神经营养药，卧床3小时、配带腰围下下床活动。为避免神经根粘连，强化下肢直腿抬高锻炼，术后3月不过强运动。

1.3 观察标准 对比本组术后疗效，采用Macnab标准：①优，术后腰腿痛不见，下肢感觉运动正常，活动无受限；②良，术后腰腿痛轻微，而不影响生活及工作；③可，相比术前，术后腰腿痛减轻，有时使用止痛药；④差：术后腰腿痛无缓解，有几种情况出现，需长期坚持使用止痛剂[2]。

1.4 统计学方法 将本次研究数据输入统计学软件SPSS 18.0表格中，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组术后疗效 本组术后优67（67.00%）、良20（20.00%）、可13（13.00%）、差0（0.00%）、总有效87（87.00%）。

2.2 本组下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分 术后5 d与末次随访比较本组术前、术后5 d、末次随访下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分分别为（8.4±1.3）分、（2.4±1.5）分、（1.4±1.1）分。本组术后5 d下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分（2.4±1.5）分明显低于术前（8.4±1.3）分，差异有统计学意义（P=0.000）。末次随访下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分（1.4±1.1）分明显低于术前（8.4±1.3）分，差异有统计学意义（P=0.000）。末次随访下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分（1.4±1.1）明显低于术后5 d（2.4±1.5）分，差异有统计学意义（P=0.000）。

2.3 本组并发症 本组硬膜囊撕裂0例、神经根损伤0例数、大出血0例、术后过性下肢痛觉过敏2例。

3 讨论

腰椎间盘最基本因素为退行性改变，髓核退变以含水量降低为表现特点，引发椎节失稳、松动等；纤维环退变以坚韧程度降低为主要表现特点。微创外科技术中经皮椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘摘除术的应用减少了手术损伤小，效果较好。

术中血管损伤会引起硬膜外血肿或腹膜后血肿[3]，腹膜后血肿较少，往往因为椎间孔附近操作过程中损伤神经根腰动脉或其分支，如果血肿大于500 ml，则实施手术干预[4]。在穿刺操作过程中，穿刺角度过直或穿刺点偏外会引起腹腔内脏器损伤[5]，肠腔内容物污染穿刺针继发引起术后椎间盘炎[6]。TF-PELD术后感染以椎间盘炎较多[7]。

经皮椎间孔入路全内镜下腰椎间盘摘除术属于一种新型的脊柱微创方法，多应用于腰椎间盘突出症治疗当中，因为手术器械及技术改进，该技术逐渐推广，且成效突出。结合经皮椎间孔镜技术缺陷点，影像导航技术有效结合经皮椎间孔镜技术，缓解了椎间孔镜视野狭窄及容易受阻等治疗压力，同时分析术患者术前个体化数据，能将术中X线透视次数减少至较少。经皮椎间盘脊柱内窥镜下技术髓核切除术对腰椎间盘突出症的治疗，保护不破坏脊柱生物力线稳定性，且创伤小，出血少，短时间恢复及并发症少[8]。

本组总有效87.00%；相比术前，本组术后5 d、末次随访下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显较低（P＜0.05）；相比术后5 d末次随访下肢神经支配区域疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显较低（P＜0.05）；本组术后并发症2例，为一过性下肢痛觉过敏。提示，经皮椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症，效果较好，缓解下肢神经支配区域疼痛状况，减少并发症，且有效率较高。

总之，腰椎间盘突出症经皮椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘摘除术治疗，明显提升临床治疗效果，值得在腰椎间盘突出症中推广应用。

[1]Karakaşlı A,Yıldız DV,Kumtepe E,et al.Biomechanical comparison of intact lumbar lamb spine and endoscop-ic discectomized lamb spine[J].Eklem hastalıklarıve cerrahisi=Joint diseases&related surgery,2013,24(1)：33.

[2] 李俊.脊柱内镜经皮椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的效果评价[J].医学信息,2017,30(16)：80-81.

[3] Ahn Y,Kim JU,Lee BH,et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Journal of Neurosurgery Spine,2009,10(6)：595.

[4] 徐仲林,蒋赞利.经皮椎间孔镜技术的发展、治疗范围、并发症及特点[J].东南大学学报(医学版),2015,34(3)：452-455.

[5] Jhala A,Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy：experience of first 100 cases[J].Indian Journal of Orthopaedics,2010,44(2)：184-190.

[6] Yong A,Lee SH.Postoperative spondylodiscitis followingtransforaminalpercutaneousendoscopiclumbar discectomy：clinical characteristics and preventive strategies[J].British Journal of Neurosurgery,2012,26(4)：482.

[7] Hirano Y,Mizuno J,Takeda M,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy-early clinical experience[J].Neurologiamedico-chirurgica,2012,52(9)：625.

[8] 王文,金钟,杨福生,等.经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(4)：219-224.