1例原发免疫性血小板减少症患者再次激素治疗有效的临床报道

廖中林，王欢，陈童

（宜春市中医院内一科，江西 宜春 336000）

原发免疫性血小板减少症（ITP），又名特发性血小板减少性紫癜，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，其一线治疗药物主要为糖皮质激素，近期有效率约为80%[1]，现将本研究收治的此例ITP患者报道如下。

1 病历资料

患者，女，74岁，因“反复咳血1个月”于2017年8月30号收住本科住院治疗，既往身体健康，无手术及输血史，无乙肝、结核、艾滋病及丙肝病史，患者于2017年8月2日因“全身多处皮肤瘀斑1 w”在宜春市人民医院住院治疗，体质量48 kg，化验提示白细胞3.92×109/L、红细胞2.41×1012/L、血红蛋白85.00 g/L、红细胞压积25.80%、红细胞平均体积107.10 fL、平均血红蛋白量35.30 pg、血小板2.0×109/L，完善相关检查后入院诊断考虑为ITP,于2017年8月7日予以甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40 mg，静脉点滴，1次/d×11 d；联合重组人白介素-11针3 mg，皮下注射，1次/d×3 d；补充叶酸及维生素B12；分次输注血小板3个治疗量等对症支持治疗；2017年8月16日复查提示白细胞13.31×109/L、红细胞2.79×1012/L、血红蛋白95.00 g/L、红细胞压积30.60%、红细胞平均体积109.70 fL、平均血红蛋白量34.10 pg、血小板为12.0×109/L，于2017年8月20日再次复查提示白细胞10.74×109/L、红细胞2.99×1012/L、血红蛋白106.00 g/L、红细胞压积32.30%、红细胞平均体积108.00 fL、平均血红蛋白量35.50 pg、血小板为4.0×109/L，患者仍反复咳血、鼻出血，皮肤紫癜无改善，遂于2017年8月22日自动出院，宜春市人民医院出院诊断为骨髓增生异常综合征，出院带药为司坦唑醇片、沙利度胺片及再造生血片。

入院查体，T：36.0℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：140/80 mmHg，体质量60 kg,神志清楚，精神可，全身皮肤可见散在出血点，局部瘀青，睑结膜无苍白，双肺未闻及干、湿性啰音，心尖搏动有力，腹软，无压痛，肝脾胁下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力正常。

辅助检查：2017年8月宜春市人民医院骨髓穿刺检查考虑巨幼细胞性贫血待排；骨髓活检提示骨髓增生不均匀，粒系红系分化成熟，巨核细胞异性增生，免疫固定电泳阴性，染色体核型分析为正常核型；大便常规检查提示阳性；甲状腺功能、风湿十一项、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂四项及小便常规均未见明显异常；胸部CT、肝胆脾胰肾彩超及心电图均未见明显异常。2017年8月30日宜春市中医院化验血细胞分析提示白细胞4.71×109/L、红细胞3.14×1012/L、血红蛋白107.00 g/L、红细胞压积32.90%、红细胞平均体积104.80 fL、平均血红蛋白量34.10 pg、血小板3.40×109/L；凝血功能检测：凝血酶原时间11.90 sec、国际标准化比率0.91、凝血酶时间14.20 sec、部分活化凝血活酶时间36.40 sec、纤维蛋白原 2.14 g/L、D-二聚体1.32 ug/ml。2017年9月3日血细胞分析：白细胞9.62×109/L、红细胞3.12×1012/L、血红蛋白105.00 g/L、红细胞压积31.70%、红细胞平均体积101.60 fL、平均血红蛋白量33.70 pg、血小板55.00×109/L、平均血小板体积11.40 fL，2017年9月5日血细胞分析：白细胞8.81×109/L、红细胞3.13×1012/L、血红蛋白106.00 g/L、红细胞压积31.40%、红细胞平均体积100.30 fL、平均血红蛋白量33.90pg、血小板87.00×109/L、平均血小板体积10.70 fL；2017年9月7日血细胞分析：白细胞9.71×109/L、红细胞3.35×1012/L、血红蛋白112.00 g/L、红细胞压积34.00%、红细胞平均体积101.50 fL、平均血红蛋白量33.40 pg、血小板130.00×109/L、平均血小板体积10.50fL；2017年9月11日血细胞分析：白细胞9.88×109/L、红细胞3.19×1012/L、血红蛋白106.00 g/L、红细胞压积31.40%、红细胞平均体积102.80 fL、平均血红蛋白量33.20 pg、血小板131.00×109/L、平均血小板体积9.80 fL；2017年9月7日宜春市中医院胸部DR片检查未见明显异常。

2 诊疗经过

患者入院后于2017年8月30日予以地塞米松磷酸钠针10～15 mg，静脉点滴，1次/d,共1w，同时予以补充维生素B12，保护胃黏膜等辅助治疗，复查血小板基本正常后予以序贯泼尼松片口服治疗，并快速减量至泼尼松片5 mg，口服，1次/d，维持2 w后停用泼尼松并随访1个月，期间多次复查血小板均在正常范围。

3 讨论

原发免疫性血小板减少症（ITP），是临床常见的出血性疾病，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑制，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现，60岁老年人是该病的高发群体[1]。而其血小板减少为引发出血最主要的原因，ITP重症患者能够发生大出血以致危及生命，所以临床上必须紧急治疗[2]。ITP的诊断目前仍然是排除性诊断，缺乏特异性的实验室检查指标，诊断要点①至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、骨髓增生异常综合征、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少及过敏性紫癜等。

原发性ITP治疗目的是使患者血小板计数提高到安全水平，降低死亡率；而不是使患者的血小板计数达到正常，所以应尽量避免过度治疗，对于血小板计数高于30×109/L，无出血表现，且不存在增加出血风险的危险因素，共识对这部分患者暂不予以治疗，可观察和随访。如果患者存在增加出血风险的危险因素，则需提高患者血小板计数至50×109/L或正常值。如果患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应该积极治疗。另外有严重乏力症状的患者，如果治疗确实可以改善患者乏力症状，则需要对患者进行治疗。目前对于ITP重症患者进行治疗仍缺乏统一的方案，应用糖皮质激素则作为其首选用药[3]。2016版共识将大剂量地塞米松作为初诊成人ITP的一线首选推荐；具体方案是地塞米松，剂量40 mg/d×4天，口服用药，无效者可在半月后重复一次[4-5]。短程中等剂量地塞米松序贯泼尼松维持治疗ITP患者有效率为85.2%，能较快的升高血小板数量并控制出血，且使用方便、价廉、患者能耐受，未观察到有升高血压和血糖的作用，适合于基层医疗单位，具体方案为地塞米松成人20～30 mg/d,静脉点滴，连续5～7天，其后序贯泼尼松治疗半年[6]。对重症ITP成人患者应用大剂量的地塞米松方案以及应用大剂量的甲泼尼龙方案进行治疗，疗效相近，均有显著疗效；但地塞米松方便口服，相对价廉，并且不良反应少，故成为一线用药[7]。与传统的常规剂量泼尼松[1～1.5 mg/（kg·d）]治疗初诊ITP效果比较，大剂量地塞米松治疗起效快，且长期有效率高，不良反应轻微，耐受性好，有望成为首选[8-9]。而短程小剂量地塞米松治疗ITP患者的临床研究却少有报道。

本研究采用短程小剂量地塞米松10～15 mg/d，静脉点滴，连续7 d，其后序贯泼尼松维持治疗亦非常有效，并能较快的升高血小板数量和控制出血，且不良反应更少。但是小剂量地塞米松治疗ITP患者是否与大剂量地塞米松有同样的疗效，地塞米松治疗ITP患者的最佳有效剂量是多少，以及是否因为首次激素治疗失效后再次激素治疗有效有待于更多样本的进一步研究。

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