子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠影响因素分析

李玉光 李红雨 鱼志琪 刘端 臧星卉

【摘要】 目的：探討子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后影响妊娠的相关因素。方法：回顾分析2012年6月-2016年6月在本院妇科行腹腔镜手术且随访资料完整的178例内异症合并不孕患者的临床资料，采用Logistic回归分析法分析妊娠的相关影响因素。结果：178例患者中失访18例（10.1%），完整随访的160例患者中，术后共妊娠105例（65.6%）。其中自然妊娠82例，占78.1%（82/105）；辅助生育妊娠23例，占21.9%（23/105）。术后1年内妊娠者76例（72.4%），1～2年内妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，占72.9%（97/133）。单因素回归分析研究在月经天数、年龄、妊娠次数、术后使用GnRH-a治疗、既往妇科炎症、宫腔操作史与术后妊娠率差异均有统计学意义（P<0.05）。不同r-AFS分期与术后妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）。多因素回归分析显示，月经天数≥5 d、既往妇科炎症、宫腔操作史≥2次，是术后不孕的危险因素。年龄、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗可提高术后妊娠率（P<0.05）。结论：年轻患者，月经周期规律并缓解痛经，减少妇科炎症及不必要的宫腔操作，术后相关药物治疗，可提高术后妊娠率，有效预防子宫内膜异位症的发生。

【关键词】 子宫内膜异位症； 不孕； 妊娠

【Abstract】 Objective：To investigate the influential factors of pregnancy after laparoscopic surgery in patients with endometriosis and infertility.Method：From June 2012 to June 2016 in gynecological laparoscopic surgery and follow-up data of 178 patients with endometriosis and infertility were retrospectively analyzed，using Logistic regression analysis method to analyze the related factors of pregnancy.Result：There were lost 18 cases（10.1%）.160 patients with complete follow-up patients had 105 cases（65.6%） of pregnancy after surgery.The natural pregnancy had 82 cases，accounting for 78.1%（82/105），assisted reproduction pregnancy had 23 cases，accounting for 21.9%（23/105）.76 cases（72.4%） were pregnant within 1 year after the operation，

29 cases（27.6%） were pregnant in 1 to 2 years.The use of GnRH-a in 133 cases，of which 97 cases had pregnant，accounting for 72.9%（97/133）.Single factor regression analysis in the number of days，age，number of pregnancies，postoperative use of GnRH-a treatment，the previous gynecological inflammation，uterine cavity operation and postoperative pregnancy rate differences were statistically significant（P<0.05）.Different r-AFS staging and postoperative pregnancy rate had no significant difference（P>0.05）.Multivariate regression analysis showed that more than 5 days menstrual days，previous gynecological inflammation，uterine cavity operation history of more than 2 times were risk factors for infertility.Age，previous pregnancy history and postoperative use of GnRH-a treatment can improve the postoperative pregnancy rate（P<0.05）.Conclusion：Young patients，menstrual cycle and alleviate dysmenorrhea，decrease gynecological inflammation and unnecessary uterine cavity operation，postoperative related drug treatment，can improve the postoperative pregnancy rate，and prevent the occurrence of endometriosis effectively.

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Pregnancy

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.016

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1-2]。根据文献[3]统计：3%～10%的生育期女性患有内异症，不育合并慢性盆腔疼痛患者中40%～80%是EMs，很多无症状妇女在不孕检查时诊断为子宫内膜异位症占到40%～50%。其中子宫内膜异位症患者不育是正常人群的20倍。同时不明原因不育的人中有1/3患有EMs。内异症和不孕的联系机制尚不清楚，可能的机制有：（1）影响排卵和黄体功能，降低卵巢功能；（2）引起盆腔粘连，输卵管扭曲、阻塞；（3）对受精卵和胚胎有毒害作用；（4）改变体内的免疫功能和子宫腔环境，不利于受精卵着床；（5）影响在位子宫内膜的功能。因此如何提高内异症术后妊娠率已成为临床关注的热点[4]。本研究回顾分析本院收治的内异症合并不孕患者术后妊娠的影响因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2016年6月在本院妇科行腹腔镜手术并经病理证实为盆腔EMs不孕的178例患者。纳入标准：（1）年龄≤45岁，无避孕性生活至少12个月未孕；（2）术中见典型病灶或在术后病理证实为盆腔或卵巢Ems；（3）患者近3个月内未应用过激素类药物；（4）男方精液正常。排除标准：（1）合并卵巢其他肿瘤、卵巢手术史及卵巢放疗史等；（2）先天性生殖器官发育不良及畸形者；（3）合并内分泌疾病或免疫系统疾病；（4）合并心、肝、脑、肺等器官严重疾病者；（5）术中见双侧输卵管梗阻者。年龄20～45岁，平均（30.12±3.20）歲。按1985年美国生育协会修订的内异症分期标准进行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别有46、65、67例，占25.8%、36.5%、37.7%。该研究经郑州大学第三附属医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 记录分析患者术前及术后的各项资料及化验结果，如年龄、痛经病史、性交痛、慢性盆腔痛、盆腔包块、月经改变、妊娠史、分期、药物治疗等。术后随访截至2016年6月。采用定期随诊、电话联系等方法，给予生育指导，了解患者妊娠情况、术后妊娠时间以及是否术后使用药物治疗情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，单因素分析主要应用 字2检验，筛选相关变量多因素分析采用Logistic回归分析进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 术后妊娠情况：178例患者中，失访18例（10.1%），完整随访的160例患者中，术后共妊娠105例（65.6%）。其中自然妊娠82例，妊娠率78.1%（82/105）；辅助生育妊娠23例，妊娠率21.9%（23/105）。160例患者中，异位症Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。160例患者中，异位症Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。Ⅰ期妊娠16例，妊娠率66.7%（16/24），Ⅱ期妊娠14例，妊娠率63.6%（14/22）；Ⅲ期妊娠40例，妊娠率71.4%（35/56）；Ⅳ期妊娠35例，妊娠率60.3%（35/58）。术后1年内妊娠者76例（72.4%），1～2年内妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，妊娠率72.9%（97/133）。

2.2 单因素分析 回归分析将调查结果赋值后进行单因素回归分析，结果显示经期天数、年龄、妊娠史、术后使用GnRH-a治疗、既往妇科炎症、宫腔操作史差异均有统计学意义（P<0.05），r-AFS分期差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析 将年龄、妊娠史、术后使用GnRH-a治疗等单因素分析中有意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗对术后妊娠有保护作用。慢性妇科炎症、宫腔操作史可能与异位症术后不孕有关（P<0.05）。见表2。

3 讨论

年龄通常是引起EMs患者不孕的重要的因素之一，随年龄的增长妊娠率下降的趋势十分显著[5]。Donnez等[6]报道，妊娠率随年龄增长而下降，年龄<30岁、30～34岁、35～39岁、40～44岁，连续4次累计妊娠率分别为92.0%、87.0%、83.0%和68.0%。本研究显示年龄小于35岁患者妊娠率明显较高，与文献[7-9]报道一致。而EMs患者本身存在不同程度的卵巢功能的损害，虽进行手术切除病灶，解除了病灶本身对于卵巢功能的影响，但同时对正常卵巢组织也产生一定损伤[10]。术后1年是妊娠“黄金时间”，尽早妊娠对提高术后的妊娠率有指导意义[11]。妇科炎症为EMs不孕发病的危险因素（OR=2.132），炎症常常导致盆腔或腹腔粘连从而影响输卵管蠕动，干扰了输卵管对卵细胞的摄取和受精卵的运输功能。卵巢周围粘连会影响卵子排出，若病灶破坏了卵巢实质，则影响卵子的生成[12]。目前临床使用GnRH-a治疗广泛，研究通过回顾性分析及随访对内异症术后妊娠进行研究，通过多因素回归分析发现患者使用GnRH-a治疗可能是术后内异症妊娠的保护因素（OR=0.809），研究认为术后使用GnRH-a是治疗残留及微小的内异症病灶，延缓复发，改善盆腔及宫腔的微环境[13-15]。也有研究表明GnRH-a并不提高患者半年内的妊娠率，但是可以提高IVF的成功率。本调查研究发现经期天数>5 d是子宫内膜异位症发病的危险因素[OR=2.128，95%CI（1.101，4.113）]，原因可能是经期延长增加经血逆流的概率，经期天数少、月经量少是EMs不孕保护因素，这些因素可以减少经血逆流的概率[16]。因此积极调节月经使之周期规律可以有效预防EMs的发生。本研究发现人工流产次数或者宫腔操作史≥3次是子宫内膜异位症发病的危险因素[OR=4.247，95%CI（1.938，9.305）]，研究发现大部分的女性患者EMs不孕发病是由于妇科宫腔手术导致的，原因可能是由于人工流产或者宫腔操作时采用负压引起子宫内膜发生反流进入盆腔，进而导致子宫内膜的腺体或者基质在子宫腔体外的其他任何地方进行种植、生长及发育，从而产生EMs[17]。本研究结果表明，r-AFS分期差异无统计学意义（P>0.05），与文献[18-20]报道研究结果一致，可能由于病变表现的多样性和功能状况，分期与治疗后的妊娠率没有相关性。因此需要更多有关Ems分期生育有关的病例分析调查，以便于手术后治疗方法的选择。

综上所述，月经天数≥5 d、既往妇科炎症、宫腔操作史≥2次，手术分期（Ⅲ～Ⅳ期）是术后不孕的危险因素。年龄、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗可提高术后妊娠率（P<0.05）。因此加强对女性的健康教育和指导，积极调节月经使之周期规律并缓解痛经，做好计划生育，减少人工流产或者不必要的宫腔操作，可以有效预防EMs的发生，提升女性生活质量及健康水平，减轻疾病负担。但是影响内异症不孕的因素是多种多样的，并不是单一因素影响的。对于EMs患者首先应进行全面的不孕症检查，排除其他不孕原因。有高危因素，如年龄35岁以上，特别是原发不孕患者，重度内异症盆腔粘连者，可以使用GnRH-a治疗3～6个月再行辅助生殖技术治疗。对于不同患者需要设计个体化治疗方案，提高妊娠率。

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