急诊宫颈环扎术在治疗双胎妊娠宫颈机能不全中的疗效

陈伟萍 黄泳华

【摘要】 目的：探究急诊宫颈环扎术在治疗双胎妊娠宫颈机能不全中的临床价值。方法：统计本院45例双胎妊娠宫颈机能不全产妇的妊娠结局，并与同期45例单胎妊娠宫颈机能不全产妇进行比较研究。结果：两组产妇手术过程顺利，两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后感染率比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组延长妊娠周数、终止妊娠孕周时间均多于观察组（P<0.05）；观察组39例术后获取双胎活婴，其中12例早产，随访中2例因肺发育不良死亡。8例因胎膜早破、宫缩无法抑制等原因拆除环扎线流产，未能存活。对照组43例术后获取单胎活婴，其中6例早产，经护理全部存活。2例流产，未能存活。在整體数据上，对照组优于观察组（P<0.05）。结论：急诊宫颈环扎术在治疗双胎妊娠宫颈机能不全中具有一定的效果，但仍差于单胎妊娠宫颈机能不全产妇。临床中应提高与患者、家属的沟通，谨慎使用宫颈环扎术。

【关键词】 宫颈环扎术； 双胎妊娠； 宫颈机能不全

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of emergency cervical cerclage in the treatment of twin pregnancy cervical dysfunction.Method：A total of 45 cases of twin pregnancy pregnant women with cervical dysfunction maternal pregnancy outcome，and with the same period 45 cases of single pregnancy pregnant women with cervical dysfunction were compared.Result：The operation process of two groups were smooth，there were no significant differences between two groups in the operation time，intraoperative blood loss and hospitalization time（P>0.05）.There was no significant difference in the postoperative infection rate between two groups（P>0.05）.In the control group，the gestational lengthen weeks and the weeks of termination pregnancy were more than those in the observation group（P<0.05）.In the observation group，39 cases were treated with twin births，including 12 cases of preterm birth and follow-up，2 cases died of pulmonary dysplasia.8 cases were due to premature rupture of membranes，uterine contraction can not be inhibited and other reasons to remove the ring line abortion，failed to survive.In the control group，43 cases were treated with single live births，6 cases of them were pretermed and all were cured.2 cases of abortion，failed to survive.On the whole data，the observation group was superior to the control group（P<0.05）.Conclusion：Emergency cervical cerclage in the treatment of twin pregnancy cervical dysfunction has a certain effect，but still worse than single pregnancy women with cervical dysfunction.Clinical should improve communication with patients，family members，careful use of cervical cerclage.

【Key words】 Cervical cerclage； Twin pregnancy； Cervical dysfunction

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.004

子宫颈内口闭锁不全亦称子宫松弛症或宫颈机能不全，主要表现为宫颈病理性扩张和松弛，主要由宫颈纤维组织、弹性纤维、平滑肌较少、宫颈内口纤维组织断裂、峡部括约肌能力降低等引起，一般发生于早产、中晚期重复性流产人群。正常人群的发病率为0.1%～2.0%，反复流产者发病率为8%～15%[1-3]。随人工流产、引产增多，宫颈人乳头瘤病毒发病率上升等因素的影响，宫颈机能不全发病率也逐渐上升。因双胎妊娠子宫张力加大，对宫颈应力也相应加大，所以双胎妊娠发生宫颈机能不全的概率更大，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效手段，但在双胎妊娠宫颈机能不全患者中的应用具有一定的争议[4-5]。为探究急诊宫颈环扎术在治疗双胎妊娠宫颈机能不全中的有效性和安全性，对2016年1月-2017年1月在本院诊治的45例产妇进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选取2016年1月-2017年1月在本院诊治的45例双胎妊娠宫颈机能不全产妇作为观察组，另选同期45例单胎妊娠子宫机能不全者作为对照组。纳入标准：（1）有明确的宫颈受损史；（2）宫颈内口宽度过大；（3）B超显示宫颈管缩短<25 mm，宫颈内口直径扩大超过15 mm。排除标准：心血管疾病、糖尿病等内科疾病的急性发病患者，反复自然流产史患者。本次研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 术前检测产妇体温、心率、脉搏等体征，并排除感染急性期产妇，如有感染先予抗感染治疗。影像学观测胎儿子宫内发育情况，收集宫颈管长度、胎盘最低位、宫颈内口宽度等信息，排除胎儿畸形。如产妇具有宫颈内口漏斗，宫颈段缩短或消失，羊膜囊突出等症状，应绝对卧床休息，取头低臀高位。静脉滴注抑制宫缩剂，使子宫属于松弛状态。

手术时，取膀胱截石位，行常规硬膜外麻醉，常规外阴、阴道消毒，根据产妇情况选择经阴道宫颈环扎术。McDonald宫颈环扎术：排空膀胱，暴露宫颈和穹隆，彻底消毒阴道、宫颈和穹隆。分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱。采用MB66不可吸收线从阴道穹隆处宫颈内口水平自宫颈11点进针，在9～10点处出针，逆时针连续缝合宫颈，每针间置硅胶垫保护。在1点处拉紧环宫颈缝线，于阴道前穹隆打结。操作时避免伤及宫颈黏膜，缝扎松紧度为5～10 mm；Shirodka宫颈环扎术：暴露宫颈，横行切开宫颈前唇黏膜，上推膀胱，切开宫颈厚唇黏膜。采用卵圆钳拉近宫颈前后唇，由切开黏膜处从前向后进针，然后从后向前进针。在切开黏膜下出针打结，连续缝合黏膜包埋线结。

术后，持续卧床休息，抬高产妇臀部，留置尿管24 h。每日行会阴护理，维护外阴部清洁，静脉滴注抑制宫缩剂或联合阿托西班滴注。抗感染治疗24～48 h，检测产妇体征，包括心率、脉搏、体温等，检测C反应蛋白、血常规情况，如发现感染征，延长抗感染治疗时间。观察产妇有无腹胀、腹痛、阴道出血、流液情况及分泌物性质。嘱产妇定期产检，分娩时拆除环扎线，或在出现胎膜早破、宫缩渐强不可控制、严重感染时拆除。

1.3 观察指标 统计两组产妇在手术情况、妊娠情况及新生儿结局方面的差异。手术情况包括手术时间、术中出血量及住院时间；妊娠情况包括终止妊娠时间、术后延长孕周及感染情况；新生儿结局包括流产、新生儿存活率、新生儿质量等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组45例产妇，年龄21～36岁，平均（27.39±4.16）岁。其中试管婴儿12例，促排卵妊娠5例，自然妊娠28例。孕次1～4次，平均（2.15±0.27）次。宫颈长度23～27 mm，平均（25.23±0.56）mm。宫颈内口宽度3～6 mm，平均（4.97±0.32）次。宫颈阴道段长10～115 mm，平均（12.19±0.68）mm。既往史：因诊断宫颈机能不全行环扎术3例，有中孕期流产史2例，宫颈环形电切术1例。其中23例因具有宫颈机能不全高危因素于孕14～17+4周行预防性环扎，22例有明显宫颈扩张现象，羊膜囊部分突出宫颈外口或阴道内，胎膜未破无宫缩于孕22～29+4周行紧急性宫颈环扎。对照组45例产妇，年龄23～36岁，平均（28.13±4.16）岁。其中试管婴儿11例，促排卵妊娠4例，自然妊娠30例。孕次1～5次，平均（2.45±0.36）次。宫颈长度23～26 mm，平均（25.02±0.75）mm。宫颈内口宽度3～6 mm，平均（5.07±0.41）次。宫颈阴道段长11～15 mm，平均（12.32±0.71）mm。既往史：因诊断宫颈机能不全行环扎术4例，有中孕期流产史2例，宫颈环形电切术1例。其中22例因具有宫颈机能不全高危因素于孕15～17+5周行预防性环扎，23例有明显宫颈扩张现象，羊膜囊部分突出宫颈外口或阴道内，胎膜未破无宫缩于孕21～29+4周行紧急性宫颈环扎。两组产妇年龄、孕周、术式等基本资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 两组产妇手术过程顺利，手术时间、术中出血量、住院时间方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后妊娠情况比较 两组术后感染率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组延长妊娠周数、終止妊娠孕周时间均高于观察组（P<0.05），见表2。

2.4 两组新生儿结局比较 在妊娠结局方面，观察组39例术后获取双胎活婴，Apgar评分（7.68±0.35）分，体重（3.06±0.69）kg，其中12例早产。出生后进入重症监测病房，随访中2例因肺发育不良死亡。8例因胎膜早破、宫缩无法抑制等原因于孕拆除环扎线流产，未能存活。对照组43例术后获取单胎活婴，Apgar评分（9.09±0.35）分，体重（3.49±0.71）kg，其中6例早产，经护理全部存活。2例流产，未能存活。见表3。

3 讨论

3.1 宫颈机能不全概述 宫颈是重要的人体组织，妊娠时宫颈应保持关闭状态，保证胎儿在子宫内安全生长至足月。分娩期宫颈逐渐变软，并在宫缩影响下扩张，子宫颈胶原蛋白浓度下降，分解增加，以便胎儿顺利娩出。宫颈机能不全是影响孕妇分娩的主要疾病，当前对这一疾病的病因尚无明确的结论，推测与先天和后天两种因素有关[6]。先天方面，宫颈发育不良是影响宫颈机能的重要因素。宫颈并无括约肌，主要由间质中的胶原蛋白保持宫颈闭合状态。如胶原蛋白减少，或胶原/平滑肌比率下降，会造成妊娠过程中宫颈变软或成熟。后天方面，主要为生化伤、机械性损伤、创伤等引起，其中以产伤和手术创伤为主。剖宫产中切口低或无意识创伤等有可能引发宫颈机能不全[7-10]。此外，胎儿期乙烯雌酚暴露史、多囊卵巢综合征、血清松弛素水平等均有可能引发宫颈机能不全。

宫颈机能不全当前尚无统一的诊断标准，孕中期超声下宫颈缩短可增加早产风险，但并不能直接推断宫颈机能不全。临床中，排除胎膜破裂、感染等明确病因，有中晚期流产史，早产史，无阴道流血、明显疼痛反应，胎儿发育良好可推测为宫颈机能不全。一般在妊娠24孕周之前容易出现典型病例，或者非妊娠期宫颈内口可通过6 mm以上的扩张器无阻力者可推断为宫颈机能不全。

在宫颈机能不全的治疗方面，主要有保守治疗和宫颈环扎术两种。保守治疗主要用药物进行治疗，包括限制活动、盆骨支持器、子宫托等，但在应用效果方面并不乐观。子宫托在宫颈机能不全中具有相对较好的效果，但高危产妇潜在收益证据有限[11-13]。药物方面，主要有硫酸镁、β-肾上腺素能受体激动剂、钙通道阻滞剂和孕酮等。主要起到抑制子宫平滑肌收缩、降低子宫敏感性、抑制子宫过早成熟等作用；手术治疗以宫颈环扎术为主，主要用特殊材料对宫颈进行环形缝合，通过机械方法收缩宫颈，恢复宫颈口解剖学状态，延长孕周，提高或产率[14]。

3.2 宫颈环扎术概述 宫颈环扎术是1950年首次应用于宫颈机能不全的治疗中，当前已广泛应用于宫颈机能不全的治疗中。根据手术路径的不同，可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术；根据手术时机的不同可分为择期宫颈环扎术、紧急宫颈环扎术和应激性宫颈环扎术[15]。

择期宫颈环扎术是在宫颈无改变时对宫颈机能不全高危患者实施的预防性宫颈环扎术，一般在分娩10～16周进行。主要针对因宫颈机能不全造成的早产者和流产者。但多项报道称择期宫颈环扎术并无确切效果，近几年报道较少。在1993年1292名早产风险产妇参与的一项研究中，发现择期宫颈环扎术可有效降低早产率，但在新生儿存活率上并无优势。近年来国内关于择期宫颈环扎术与应急和紧急宫颈环扎术的对比研究，报告显示并无获益。所以临床中对择期宫颈环扎术的应用存在争议，认为择期宫颈环扎术可能对有过3次及以上的早期、中期流产患者具有意义[16-18]。

紧急宫颈环扎术是针对妊娠中期具有宫颈扩张和/或羊膜囊已脱出宫颈的产妇，以干预、阻断新产程为目的而进行的手术，一般在24孕周之前发现具有宫颈扩张现象且胎膜暴露时实施。此时产妇常伴有阴道出血、分泌物增多、盆腔压迫等症状。在一项包含7例双胎妊娠的紧急宫颈环扎术的研究中，实施环扎术的产妇妊娠延长时间上虽长于未实施环扎术的产妇，早产率也明显降低，但新生儿存活率无明显差异[19-21]。另一项对单胎妊娠患者实施宫颈环扎术的报道中显示实施环扎术的产妇无论是在生产孕周、妊娠延长时间上，还是在新生儿存活率上，均优于未实施的产妇，推测可能与双胎妊娠有关。

应激性宫颈环扎术指的是因超声发现宫颈管长度小于25 mm，宫颈内口漏斗形成，为抑制早产而实施的手术。当前对于这一手术的作用仍然存在争议，在一项61例早产高风险产妇实施应激性宫颈环扎术的研究中显示早产率和新生儿结局方面并无获益。在另一项宫颈长度小于25 mm经阴道行宫颈环扎术的研究中显示在宫颈黏液IL-8浓度低时早产率差异明显，而在宫颈黏液IL-8浓度高时无明显差异[22-23]。

在手术途径方面，主要有经阴道和经腹宫颈环扎术，经阴道宫颈环扎术主要有McDonald和Shirodrar两种术式。McDonald操作方法为用不可吸收线在宫颈阴道处做简单荷包缝合打结，Shirodrar则需横行切开宫颈前唇阴道黏膜，切开宫颈后唇黏膜后用不可吸收线从切开黏膜下右前向后进针，行连续缝合黏膜并包埋线结，当前并无明确的结论证明何种术式临床价值更大；经腹宫颈环扎术主要在妊娠12～20周时实施，针对已诊断为宫颈机能不全，但因解剖限制无法实施阴道环扎的患者。随微创技术发展，腹腔镜下宫颈环扎术应用逐渐增多，多项报道这一术式具有较高的临床价值。这一术式容易实施，安全有效，对经阴道宫颈环扎术失败和反复中期妊娠流产的宫颈机能不全患者具有较高的价值[24-25]。

3.3 宫颈环扎术在治疗双胎未妊娠宫颈机能不全中的临床价值 在宫颈机能不全患者乃至在整个妊娠产妇人群中，双胎妊娠都是难以处理的类型。相较于单胎妊娠产妇，双胎妊娠产妇具有较高的子宫张力，易激惹产生宫缩，容易引起子宫过度膨胀，造成子宫被动扩张，胎膜因此较为脆弱，容易发生胎膜早破，而胎膜早破极易引发早产。双胎早产新生儿较单胎早产新生儿体重更低，多在2 500 g以下，且器官发育并不成熟，免疫功能低下，很难抵御外界环境中各种病菌的侵袭，死亡率较高。据报道，单胎妊娠宫颈机能不全的发生率為1%左右，而双胎妊娠宫颈机能不全发生率在6%以上，且因双胎对子宫造成的压力，宫颈环扎术的效果也不尽人意。本次研究中，观察组39例术后获取双胎活婴，Apgar评分为（7.68±0.35）分，体重为（3.06±0.69）kg，其中12例早产。出生后进入重症监测病房，随访中2例因肺发育不良死亡，8例因胎膜早破、宫缩无法抑制等原因于孕拆除环扎线流产，未能存活。对照组43例术后获取单胎活婴，Apgar评分（9.09±0.35）分，体重（3.49±0.71）kg，其中6例早产，经护理全部存活。2例流产，未能存活。对照组各指标均明显优于观察组（P<0.05）。可见双胎妊娠环扎术治疗效果并不理想。

但宫颈环扎术相对于保守治疗双胎妊娠宫颈机能不全仍具有一定的优势，欧洲学者研究报道紧急宫颈环扎术可延长多胎妊娠患者孕周，提高新生儿存活率。本次研究中，观察组延长孕周（18.46±2.01）周，对照组延长孕周（21.33±1.78）周，表明宫颈环扎术具有一定的效果，但对照组延长妊娠周数、终止妊娠孕周高于观察组（P<0.05），表明宫颈环扎术在双胎妊娠宫颈机能不全中的临床效果相对较差。宫颈环扎术术式较为简单，对机体损伤较小，已广泛应用于宫颈机能不全的治疗中。但双胎妊娠或多胎妊娠对宫腔压力较大，术后宫腔压力增加也快于单胎妊娠产妇，所以婴儿存活率、延长孕周时间相对较低。临床中应与产妇及患者家属加强沟通，详细说明手术风险。

綜上所述，急诊宫颈环扎术在治疗双胎妊娠宫颈机能不全中具有一定的效果，但仍差于单胎妊娠宫颈机能不全。临床中应提高与患者、家属的沟通，谨慎使用宫颈环扎术。

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