足月新生儿视网膜周边渗出样改变的临床分析

应夏芬，陶继伟，赵士鑫，陈亦棋

自2004年国家已发布《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，对早产儿视网膜病变筛查的范围、时间、诊断及治疗标准均作出规定，全国各地相应开展了检查，但对于足月新生儿是否需要进行检查并未做出相应规定。按照《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014年）》的要求[1]，浙江省宁海县妇幼保健院自2015年开始对所有的早产儿及高危儿进行了规范的视网膜病变筛查，并对2612例在本院出生的正常足月新生儿也进行了眼病筛查。在足月新生儿眼病筛查中发现了多种新生儿眼病，包括先天性白内障、先天性双眼视乳头缺损伴脉络膜缺损、视网膜出血及视网膜渗出等病变，其中最常见的是视网膜出血，其次是周边视网膜渗出样改变。笔者对周边视网膜渗出样改变的类型、病因及诊断进行了分析探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 对本院2015年6月至2016年12月2612例足月新生儿在出生24～72 h内利用广域眼底成像系统（苏州威盛纳斯公司PanoCam）进行眼底检查，发现异常的新生儿中筛选出眼底有“渗出样改变”（指眼底类似渗出的黄白色病灶，未经荧光造影明确者）的患儿87例（142眼）。通过对患儿父母进行详细的病史询问，包括孕前、孕期、出生时的异常情况、眼病阳性家族史等，同时通过查阅本院病历档案，详细记录87例有视网膜周边渗出患儿和628例正常眼底的新生儿母孕期情况和胎儿情况。

1.2方法 所有新生儿在检查前均要取得监护人知情同意并签字进行眼底筛查，检查前以复方托吡卡胺眼药水散瞳（双眼滴4次，每5分钟1次），瞳孔散大后使患儿仰卧位，0.5%盐酸丙美卡因眼药水行眼结膜表面麻醉1次，置开睑器，氧氟沙星眼膏（迪可罗）涂眼后使用PanoCam按照后极部视盘、黄斑、颞侧、上方、鼻侧和下方的顺序依次拍摄视网膜照片，检查完成后继续氧氟沙星眼膏涂双眼（2次/d，3 d）预防感染。

1.3随访转归和转诊 根据所有眼底筛查中发现有周边视网膜渗出样改变的患儿病变程度，嘱初筛后1～2周，1个月、2个月、3个月、6个月、12个月进行复查；若病变进展，则及时转诊到上级医院行进一步眼底荧光血管造影（FFA）检查，及时干预。

1.4统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2 612例足月新生儿中发生周边部视网膜渗出病变87例（142眼），病变检出率为3.33%。“周边视网膜渗出样改变”主要有以下几种类型（封四彩图6～9）。（1）单纯渗出：包括点簇状和条状渗出，单眼或双眼分布，位于视网膜周边部黄白色渗出，以颞侧多见，范围小于1个象限。（2）环状渗出：双眼分布，位于视网膜周边部弧形灰白色渗出，以颞侧多见，至少占有1个象限范围，亦可360°周边网膜分布，不伴有周边无血管区和视网膜增殖。（3）家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）：单眼或双眼分布，位于视网膜周边部360°分布，伴有周边血管形态改变和无血管区以及视网膜渗出增殖。

本组单纯渗出74例，包括点簇状或条状渗出58例，环状渗出16例。其中男40例，女34例；顺产54例，剖宫产20例，有异常妊娠史59例；FEVR13例，其中男10例，女3例，顺产8例，剖宫产5例。628例眼底无异常病变的足月新生中（包括顺产245例，剖宫产383例）有异常妊娠史143例。足月新生儿眼底视网膜有渗出样改变组与无渗出组合并妊娠期糖尿病，脐带扭曲、绕颈等异常因素发生率差异均有统计学意义（2≥4.47，均＜0.05）。见表1。

3　讨论

目前早产儿视网膜病变的筛查已广泛普及，但对于足月儿眼病的筛查，尚未引起足够重视。笔者所在医院在对2 612例正常足月新生儿眼病筛查中发现了多种新生儿眼病，以不同等级的视网膜出血最多，占24.7%；其次是不同类型的周边视网膜渗出样改变，占3.33%。国内学者对新生儿视网膜出血的临床相关报道较多[2-3]，但对足月新生儿视网膜渗出样改变的临床文献较为少见。本文就视网膜渗出样改变的病因、临床特征及诊断进行初步分析。

对大多数眼底视网膜病变的诊断和鉴别诊断，FFA检查是必要的手段之一。由于新生儿 FFA检查难以配合以及设备的限制，目前对于新生儿的FFA检查尚未广泛普及。因此笔者对87例视网膜周边渗出样改变的新生儿主要通过PanoCam眼底照相，动态观察渗出的部位、范围、周边视网膜血管的发育、形态改变、有无新生血管、无血管区及视网膜增殖情况等临床特征进行分类判断。单纯的点簇状或条状渗出眼底表现为单眼或双眼视网膜周边血管弓旁黄白色类圆形渗出，以颞侧多见，一般不超过1个象限范围，此类型渗出诊断基本明确。环状视网膜渗出眼底表现为双眼视网膜周边类似早产儿视网膜病变退行期样改变，视网膜Ⅱ～Ⅲ区360°灰白色弧形渗出，宽度和厚度范围不一，周边视网膜血管爬行其上，部分未能到达颞侧锯齿缘，但血管无扭曲、毛刷状改变，视网膜无嵴样隆起。家族性渗出性玻璃体视网膜病变眼底表现为双眼或单眼视网膜周边类似早产儿视网膜病变 3期改变，视网膜Ⅱ～Ⅲ区360°灰白色渗出，嵴样隆起，各象限宽窄厚度不均，周边视网膜血管被拉直，末端呈毛刷状止于嵴样隆起处，可伴有新生血管及不同程度的出血，嵴后有明显的无血管区。周边环状渗出与FEVR的临床特征在眼底照相时有相似之处，但这两种病变的进展和预后不同，因此单纯视网膜周边环状渗出与FEVR是鉴别诊断的重点。

足月新生儿视网膜渗出样改变的病因目前尚未明确，相关研究已证实妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病及脐带绕颈等因素最终均可导致胎儿慢性缺氧[4]；而慢性缺氧产生的酸中毒，溶酶体破裂引起细胞自溶，使得视网膜毛细血管内皮细胞坏死，导致出血、渗出。本文结果显示足月新生儿眼底视网膜有渗出样改变组与无渗出组合并有妊娠期糖尿病，脐带扭曲、绕颈等异常因素发生率差异均有统计学意义（均＜ 0.05）。罗俊等[5]发现婴幼儿视网膜“渗出样改变”最常见于巨细胞病毒（HCMV）感染，陈瑜等[6]也发现11.13%HCMV感染的患儿中检查眼底有视网膜黄白色渗出样改变。本院目前只在孕前检查做HCMV的滴度检查，整个孕期及新生儿都未再次做 HCMV的滴度检查，而且有12例胎儿出生时即有宫内感染体征，因此本组患儿中也不能排除HCMV感染的可能。随着“二孩政策”的放开，高龄产妇增加，异常妊娠也明显增多，所以加强孕期检查，控制糖尿病及高血压等并发症尤为重要。此外，临床中应加强宣教，产科、儿科医生及家长都应重视新生儿眼病筛查的重要性，早发现早干预，从而预防和减少儿童致盲性眼病发生。

表1　两组足月新生儿异常妊娠因素比较 例（%）

参考文献：

[1] 中华医学会眼科学分会眼底病学组.中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)[J].中华眼底病杂志,2014,50(12):933-935.

[2] 潘建东,黄崇斌,陈峰,等.新生儿视网膜出血及其相关影响因素观察分析[J].中华眼底病杂志,2013,29(3):280-283.

[3] 耿韶辉,王雅从,张静,等.足月新生儿视网膜出血危险因素的临床分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2016,16(4):255-257.

[4] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:65-141.

[5] 罗俊,郭燕,熊师,等.婴幼儿眼底渗出样改变489例临床分析[J].医学临床研究,2014,31(7):1316-1317,1320.

[6] 陈瑜,龙琦,王小英,等.巨细胞病毒HCMV对婴幼儿视网膜的影响[J].中国卫生产业,2014,17:132-133.