Trendelenburg体位和呼气末正压对喉罩全身麻醉患者颈内静脉横截面积的影响

傅丹霞，卢波，陈骏萍

喉罩在全身麻醉手术患者中的应用广泛，然而喉罩置入会导致颈内静脉受压，横截面积（CSA）明显缩小，且颈内静脉和颈总动脉的重叠率增加，使得即使在超声引导下颈内静脉穿刺置管的成功率依然显著降低，穿刺难度大大增加[1-2]。研究表明，颈内静脉CSA与穿刺置管成功率直接相关[3-6]。对于全身麻醉气管插管患者，Trendelenburg体位和呼气末正压（PEEP）均能够增加颈内静脉CSA[5-6]。本研究以喉罩全身麻醉患者为观察对象，拟探讨PEEP、Trendelenburg体位及两者联合应用对颈内静脉CSA的影响。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集2017年5—8月宁波市第二医院收治的择期行喉罩全身麻醉患者60例，ASA分级为I～II级。其中男37例，女23例；年龄20～65岁，平均（44.32±7.04）岁；平均身高（1.65±0.07）m；平均体质量（64.15±13.39）kg。排除标准：有右颈内静脉穿刺置管史、严重心血管疾病史、颈部外伤史及气胸和肺大疱等肺部疾病史者，存在穿刺部位感染、右颈内静脉血栓形成及凝血功能障碍者；存在喉罩禁忌证者；体质量指数（BMI）＞30 kg/m2者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1分组 采用随机数字表法将60例患者分为4组：分别为PEEP 0 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa，P0组）、Trendelenburg体位（头低脚高位15°，T组）、PEEP10 cmH2O（P10组）和Trendelenburg体位联合PEEP10 cmH2O（C 组）。

1.2.2试验方法 术前1 d征得患者或其家属同意并签署知情同意书。所有患者禁食、禁饮8 h，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压。麻醉诱导前快速输注平衡液500 ml。麻醉诱导以舒芬太尼0.2g/kg、丙泊酚2mg/kg和罗库溴铵0.3mg/kg行快诱导，待下颌松弛后置入Supreme喉罩（体质量50～70 kg选4#，体质量＜50 kg选3#，充气量15～30 ml，并用空气压力仪测气囊压力低于40 cmH2O）。喉罩置入成功标准：手控呼吸，挤压贮气囊时，通气阻力小，胸廓起伏良好，机控呼吸时气道压＜20cmH2O、无漏气现象（颈部听诊喉罩周围无溢气声）。接麻醉机行机械通气（潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2），患者先后于4组方案下接受右侧颈部超声检查（迈瑞公司，中国），4组顺序通过软件法随机排序产生，每次更换方案后1min在固定位置获取超声图像。

1.3观察指标 （1）颈内静脉CSA：患者取平卧位，头部左转20°，超声高频探头于右侧环状软骨水平获取颈总动脉和颈内静脉短轴图像（深度设置为4cm），探头以最小压力接触皮肤防止血管受压；测量时间点为每次更改PEEP后1min；于呼吸周期中颈内静脉CSA最大时冻结并保存超声图像，所有超声操作由同一位医师实施。（2）患者平均动脉压（MAP）和心率（HR）；当MAP较诱导前降低30%时，予去氧肾上腺素0.1 mg；当HR＜45次/min时，予阿托品0.5 mg，并记录药物使用次数。

1.4统计方法 数据采用GraphPad Prism5统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用检验，采用Bonferroni法行多重比较。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者的右侧颈内静脉清晰可见。与 P0组相比，T组、P10组和C组患者颈内静脉CSA均有增加（≥4.884，均＜0.01）；P10组和T组差异无统计学意义（=1.075，＞0.05）；与C组比较，P10组颈内静脉CSA显著减小（=2.704＜ 0.05）；T组和C组差异无统计学意义（=1.629＞ 0.05）。

3　讨论

喉罩应用是现代呼吸道管理技术的一大进步，既可独立通气，又可辅助插管，且创伤小、简单实用，因此广泛应用于全身麻醉的手术患者。但是在喉罩置入后，充气的罩囊使得颈内静脉和颈总动脉受压，颈内静脉由于压力较低，管壁弹性弱，CSA明显缩小，增加了穿刺置管的难度[1-2]。研究表明，较大的颈内静脉 CSA有利于提高颈内静脉穿刺置管的成功率和减少并发症发生[3-6]。于是人们采取各种方法来增加颈内静脉CSA，如Valsalve动作、挤压肝脏、Trendelenburg体位和胸内正压等[7]。Hollenbeck等[4]研究发现，气管插管全身麻醉患者予10 cmH2O PEEP时能增加41%的颈内静脉 CSA。本研究对喉罩全身麻醉患者予10 cmH2O PEEP、Trendelenburg体位及两者联合的不同干预，发现PEEP或Trendelenburg体位均能显著增加颈内静脉CSA。究其具体机制，呼气末气道持续的正压可模拟Valsalve动作使胸腔内压力增加，静脉回流受阻而扩张[8-9]，且右侧颈内静脉管径粗，与上腔静脉几乎成一直线，距离近，压力传导好。本研究还发现，虽然联合PEEP和Trendelenburg体位能够使颈内静脉CSA进一步扩张，但是同时也带来了对循环稳定的不利影响。虽然本研究所有患者均无需使用阿托品或去氧肾上腺素，但是联合PEEP和Trendelenburg体位使得MAP下降9.1%，故对于合并严重心肺疾病的患者，需谨慎应用[10]。

表1　4组右颈内静脉CSA、MAP和HR比较

Sulek等[11]通过对不同头部偏转角度下颈内动脉和颈内静脉的重叠程度进行超声观察，结果显示当头部偏转＜40°时动静脉重叠程度最小。因此本研究将头部偏转角度定为20°，以减少对动静脉重叠程度的影响。此外鉴于环状软骨水平是颈内静脉穿刺常用的中路穿刺点水平，本研究将该平面的颈内静脉超声图像作为观察研究的目标。本研究存在以下不足：（1）本研究观察对象均为无重要脏器疾患的患者，未涉及颈内静脉穿刺难度较大的危重症患者和病态肥胖患者；（2）本研究未评估穿刺置管成功率和并发症发生率。

综上所述，10 cmH2OPEEP和Trendelenburg体位均能显著增加喉罩全身麻醉患者右侧颈内静脉CSA，但联合应用可能影响循环稳定，使用应谨慎。

参考文献：

[1] 沈亮,陆志俊,俞颖,等.置入喉罩对患者双侧颈部血管位置的影响[J].中华麻醉学杂志,2009,29(2):190-191.

[2] Takeyama K,Kobayashi H,Suzuki T.Optimal puncturesiteof the right internal jugular vein after laryngeal mask airway placement[J].Anesthesiology,2005,103(6):1136-1141.

[3] Lee SC,Han SS,Shin SY,etal.Relationship between positiveendexpiratory pressureand internal jugular veincross-sectional area[J].Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(7):840-845.

[4] Hollenbeck KJ,Vander Schuur BM,Tulis MR,et al.Brief report:effects of positiveend-expiratory pressureon internal jugular vein crosssectional area in anesthetized adults[J].Anesth Analg,2010,110:1669-1673.

[5] Marcus HE,Bonkat E,Dagtekin O,et al.The impact of trendelenburg position and positiveend-expiratory pressureon theinternal jugular crosssectional area[J].Anesth Analg,2010,111:432-436.

[6] Botero M,White SE,Younginer JG,et al.EffectsofTrendelenburg position and positiveintrathoracic pressureoninternal jugular vein cross-sectionalareainanesthetizedchildren[J].JClin Anesth,2001,13:90-93.

[7] Lobato EB,Florete OG,Paige GB,et al.Cross-sectional area and intravascular pressureof theright internal jugular vein during anesthesia:effects of Trendelenburg position,positive intrathoracic pressure,and hepatic compression[J].JClin Anesth,1998,10(1):1-5.

[8] Lewin MR,Stein J,Wang R,et al.Humming is as effectiveas Val salva'smaneuver and Trendelenburg'spositionfor ultrasonographic visualization of thejugular venous system and common femoralveins[J].Ann Emerg Med,2007,50:73-77.

[9] 周清河,严敏,肖旺频.气道加压对全麻患者右颈内静脉穿刺置管术的影响[J].中华麻醉学杂志,2010,30(9)：1130-1132.

[10]Downey LA,Blaine KP,Sliwa J,etal.Positiveend-expiratory pressureto increaseinternal jugular vein sizeispoorly tolerated in obeseanesthetized adults[J].Anesth Analg,2014,119(3):619-621.

[11]Sulek CA,Gravenstein N,Blaekshear RH,et al.Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg,1996,82(1):125-128.