不同面罩通气压力对全身麻醉肌松的老年患者面罩通气所致胃内进气的影响

叶海旺，卢波，陈骏萍

全身麻醉诱导过程中面罩通气（FMV）所致的胃内进气是返流、误吸的一大诱因。最近研究发现，15cmH2O（1cmH2O≈98Pa）气道压力下行FMV，既能降低胃内进气发生率，又可保证肺的有效通气[1]。但笔者发现肌松药会显著增加胃内进气风险，提示15cmH2O气道压力对于使用肌松药的全身麻醉患者并非合适的面罩通气压力[2]。本研究以老年患者为观察对象，拟使用超声技术实时监测胃窦进气情况，观察不同面罩通气压力对FMV所致胃内进气的影响，并探讨减少全身麻醉肌松患者胃内进气的适宜面罩通气压力。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集2017年2—11月宁波市第二医院收治的择期手术行全身麻醉患者160例，ASA分级I～II级，体质量指数（BMI）＜30 kg/m2。排除标准：肌松药过敏者，已知或可预测的严重呼吸系统疾病者，有口咽部和颜面部疾病者，全口假牙患者，留置胃管患者，有胃食管返流疾病患者，存在明确误吸风险患者。本研究获医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组 采用随机数字表法将160例患者分为4组：P8组（FMV压力8cmH2O，1cm H2O≈98Pa）、P10组（FMV压力10 cm H2O）、P12组（FMV压力12cm H2O）及P14组（FMV压力14 cm H2O），各40例。分组依据：根据先前研究结果推测，全身麻醉肌松患者合适的通气压力＜ 15 cmH2O，而当呼吸频率固定于15次/min时，为保证足够肺通气量，通气压力≥8cmH2O，基于此本研究以8、10、12及14cmH2O通气压力分为4组。

1.2.2研究方法 所有患者均无术前用药，入室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和肌松监测（荷兰Organon公司）。取平卧位，于麻醉诱导前以超声（日本Aloka公司）检查胃窦部，使用凸阵低频探头和腹部成像模式。参照先前文献报道的方法[1，3-5]，探头扫描上腹部（剑突下）旁矢状平面，以肝左叶、腹主动脉作为体内标志，顺时针或逆时针轻微旋转探头，以获得清晰的胃窦部纵断切面图像，呈椭圆形。选择胃窦部舒张期的最清晰图像，分别测量椭圆形的长径（D1）和短径（D2），并计算胃窦部横截面积（CSA），公式为 CSA（mm2）= ×D1×D2/4，随后在探头测量位置做好标记。

参照Bouvet等[1]的研究方案行麻醉诱导。患者面罩吸氧（100%氧浓度，氧流量6 L/min）3 min，静脉予咪达唑仑0.05 mg/kg，瑞芬太尼2 g/kg（微泵静脉注射持续60s，随后以0.05 g · kg―1· min―1维持），异丙酚2.5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，待4次成串刺激值为0，置入口咽通气道，双手法托下颌，以压力控制模式（频率 15 次/min，吸呼比 1∶2）行 FMV，同时将超声探头置于标记处持续观察患者胃窦部进气情况，面罩通气时间为2min，通气结束后行气管插管，同时再次测量D1和 D2值。

1.3观察指标 （1）FMV前后CSA大小；（2）胃窦进气情况（以超声显现“慧星尾”样强回声气体声影为胃内进气阳性）；（3）FMV结束时的实测潮气量（Vt）及呼气末氧浓度（EtO2），其中Vt＜ 6ml/kg定义为FMV不足[6]。

1.4统计方法 数据采用 IBM SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用检验，多重比较采用 检验；治疗前后比较采用配对 检验。计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

表1　4组患者一般情况比较

2　结果

2.1一般情况比较 4组性别、年龄、身高、体质量及BMI差异均无统计学意义（均＞0.05），有可比性。见表1。

2.2胃内进气和肺通气情况 P8组、P10组、P12组及 P14组胃进气发生率分别为7.5%、32.5%、55%及75%，其中P8组与P10组，P10组与P12组，差异均有统计学意义（2=4.114、7.813，均＜0.01），P12组与P14组差异无统计学意义（2=3.516＞0.05）。

FMV后，P10、P12和P14组胃窦CSA均较通气前均有增加（=2.419、5.644、7.173，均＜0.05），P8组FMV前后无明显变化（=0.128＞0.05）。FMV后，P10、P12 和P14组胃窦CSA均大于P8组（≥2.631，均＜0.01）；与P12组比较，P10组患者胃窦CSA减小，而P14组增加，差异均有统计学意义（ ≥2.935，均＜ 0.01）。

表2　4组患者胃窦CSA、Vt和EtO2比较

3　讨论

Bouvet等[1]的研究首次利用超声实时观察胃窦部进气情况，并将其与传统的听诊法相比较，结果显示超声法与听诊法结果一致且更为敏感。通过超声法，其研究结果显示15cmH2O气道压力能够在低胃内进气率和有效肺通气间获得最佳平衡。然而笔者先前的研究发现，非去极化肌松药能够显著易化FMV时胃内气体的进入[2]：当气道压力设定为15 cmH2O时行压力模式FMV，罗库溴铵组进气率为55%，高于无肌松组的32.5%。因此，15cmH2O气道压力对于使用肌松药的全身麻醉患者并非合适的FMV压力。

从减少胃进气的角度考虑，理想的FMV压力应该是能够保证充足肺通气的最低通气压力[1-2，7]。本研究中结果显示，P8和P10组患者在FMV结束时的Vt均小于6 ml/kg，提示通气不足；且该两组患者通气结束时EtO2显著低于P12和P14组，去氮给氧效果亦不佳。虽然P12组与P14组的胃内进气发生率差异无统计学意义（＞0.05），但P12组患者在通气2 min后胃窦CSA低于P14组。因此，本研究结果提示对于全身麻醉肌松的老年患者，12 cm H2O FMV压力能够在减少胃内进气和有效肺通气间获得平衡。但是，值得注意的是，本研究中P12和P14组仍存在较高的胃内进气率（55%和75%），虽然本研究排除了存在严重呼吸系统疾病的患者，但是老年患者普遍存在肺顺应性降低和小气道阻力增加，这可能是造成老年患者高胃进气率的原因之一。这也提示对于饱胃的老年患者，即使应用12cmH2O的FMV压力，仍存在较高的胃内进气率和胃内容物返流风险。

杭黎华等[8]对于全身麻醉肌松的成人患者研究结果显示13 cm H2O的FMV压力能够在减少胃内进气和保证充分通气之间取得较好的平衡。虽然该结果与本研究结果接近，但是该研究样本量较小，且仅观察了通气前后的胃窦CSA而未观察胃内进气的发生率；并且考虑到超声操作存在一定程度的主观性，不同研究者所获得数据无法直接参照和对比，因此成人与老年患者固定通气压力下的FMV所致胃内进气发生率之间是否存在差异仍需进一步研究。

综上所述，对于全身麻醉肌松的老年患者，12 cm H2O FMV压力能够在减少胃内进气和有效肺通气间获得平衡。

参考文献：

[1] Bouvet L,Albert ML,Augris C,et al.Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilationusingultrasonography of theantrumand epigastric auscultationinnonparalyzed patients:aprospective,randomized,double-blind study[J].Anesthesiology,2014,120(2):326-334.

[2] 励春颖,卢波,孟波,等.罗库溴铵对全麻患者面罩通气时胃内进气的影响[J].中华医学杂志,2015,95(32):2616-2619.

[3] Bouvet L,Miquel A,Chassard D,et al.Could asinglestandardized ultrasonographic measurement of antral areabeof interest for assessing gastric contents?A preliminary report[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(12):1015-1019.

[4] Bouvet L,Mazoit JX,Chassard D,et al.Clinical assessmentof theultrasonographic measurement of antral areafor estimating preoperativegastriccontent and volume[J].Anesthesiology,2011,114(5):1086-1092.

[5] Bataille A,Rousset J,Marret E,et al.Ultrasonographic evaluationof gastric contentduringlabour under epidural analgesia:aprospectivecohort study[J].Br JAnaesth,2014,112(4):703-707.

[6] Severgnini P,Selmo g,Lanza C,et al.Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improvespostoperativepulmonary function[J].Anesthesiology,2013,118:1307-1321.

[7]Joffe AM,Hetzel S,Liew EC.A two-handed jaw-thrust technique is superior to the one-handed"EC-clamp"technique for mask ventilation in theapneic unconscious person[J].Anesthesiology,2010,113(4):873-879.

[8] 杭黎华,卫世有,徐振锴,等.全麻诱导期成年患者的适宜面罩通气压力:实时超声测量胃窦部横截面积[J].中华麻醉学杂志,2017,37(4):461-463.