胃管相关声门上炎导致气管切开拔管困难的临床分析

张丽娟，高坚

气管切开后拔管困难常见的原因是气道瘢痕、肉芽增生及气道塌陷等导致的气道狭窄[1]，但这里的气道狭窄是指下气道狭窄，对于胃管相关声门上炎导致的上气道狭窄长期未被充分认识。声门上炎，又称会厌炎，炎症主要累及在会厌，但构状软骨、室带、构会厌皱袭也常波累及[2]。声门上炎严重时可导致上气道狭窄，对于气管切开患者表现为封管时患者出现吸气性呼吸困难、喘鸣。本研究回顾分析了2015年1月至2017年1月武警浙江省总队杭州医院康复科收治的6例气管切开并出现胃管相关声门上炎患者的临床资料，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本报道病例均来自2015年1月至2017年1月在本院神经康复科住院的患者，6例中男4例，女2例；年龄25～67岁，平均（41.1±23.2）岁。其中严重脑外伤4例，脑出血2例。意识水平清2例，意识模糊2例，最小意识状态 2例。胃管留置时间 66～ 121（86.2±22.4）d，气管切开时间 45～73（55.3±19.1）d。既往无类似发作史。纳入标准：气管切开患者已经更换为8号金属套管，同时长期留置胃管，肺部感染得到控制，封管时出现呼吸困难。排除标准：因下气道狭窄引起的呼吸困难患者。

1.2治疗和转归 6例患者封管后经过临床评估，意识水平稳定，肺部感染控制可，予更换8号金属气管套管，并予硅胶塞子全封管，出现不同程度呼吸困难、血氧饱和度低于90%，部分可出现“三凹征”、听诊闻及鼾鸣声。留置胃管时间：3例患者留置胃管大于2个月，分别为66、70、79 d ；2例患者留置胃管 95 d，1例患者留置胃管121 d。治疗后成功拔管时间：治疗3周成功拔出气管套管4例，治疗4周拔出气管套管2例。

6例患者封管时行血气分析表现为氧分压降低，3例伴有二氧化碳分压升高。血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常。6例患者均行颈部和胸部CT平扫，发现上气道有不同程度狭窄（图1），并排除下气道内息肉、气管塌陷、气切内瘘口窄缩。2例患者行纤维支气管镜发现咽部水肿、增生、肥大（图2）。除针对原发病的治疗外，6例患者均予普米克令舒（2ml∶1mg/支，阿斯利康制药有限公司，批注文号：H20090903）局部雾化，2 mg/次，3次/d。其中4例患者拔除胃管后声门上炎减轻或消失，2例患者更换肠管后声门上炎减轻。

2　讨论

神经康复科患者气管切开的主要原因有意识水平下降、咳嗽反射反应下降、继发肺部感染及吸痰困难等。病情稳定后，颅内情况稳定，意识水平好转，肺部感染控制可考虑拔管。拔管前常予气管套管封堵观察呼吸情况，部分患者封堵后出现呼吸困难、喘鸣伴有血氧饱和度下降等并发症，这些患者不能成功拔管。造成气管切开患者拔管困难的常见原因有：原发病未完全控制、气管切开内瘘口窄缩、气道内息肉形成及气道塌陷；笔者在临床中发现除了上述原因，胃管导致的声门上炎症也可导致拔管困难。

留置胃管对于意识障碍、吞咽障碍、不能自己进食的患者，维持营养支持至关重要。笔者发现部分留置胃管的患者的声门上部位均出现不同程度的声门上炎，主要表现为咽部检查发现胃管置入局部黏膜充血、肿胀及增生（图2），可造成上气道不同程度狭窄；当狭窄程度超过代偿能力则会出现吸气性呼吸困难、喘鸣，查体可出现“三凹征”，血氧气饱和度下降。这种情况是否与留置胃管时间成正比还需进一步研究。对于胃管相关声门上炎，笔者给予的治疗方法是，首先评估意识水平和吞咽功能，能自主进食的予以拔出胃管；吞咽功能障碍的患者经过吞咽功能锻炼后能自主进食后再拔出胃管；始终不能自主进食的患者，行胃造瘘术消除胃管对声门上部的刺激，或者予更换鼻肠管（肠管相对胃管，直径更小，能够减轻胃管对声门上部的刺激）。根据文献报道普米克令舒能有效减轻会咽部炎症[3]，本文所有患者均予普米克令舒雾化。

下气道狭窄按照部位分为气切部位狭窄、气管切开上方声门下狭窄、气囊部位狭窄、气管套管头端狭窄及复合狭窄；气道狭窄50%～75%才会出现症状。本组6例气管切开拔管困难患者均行颈胸部CT、纤维支气管镜检查排除下气管狭窄。但是在胃管经过的上气道，尤其是会厌、咽部局部黏膜水肿、增生明显，导致上气道狭窄，出现堵管后吸气性呼吸困难，血氧饱和度下降。本文4例患者因吞咽功能尚可，拔出胃管并予普米克令舒雾化吸入，1例吞咽障碍患者行胃造瘘术并予普米克令舒雾化吸入，1例吞咽患者予更换肠管并予普米克令舒雾化吸入，再予锻炼封管，呼吸困难逐渐好转，复查CT发现气道狭窄明显好转（图3）。

综上所述，笔者认为，对于气管切开拔管困难的患者，当排除下气道狭窄的同时，需行上气道CT检查；有条件可行纤维支气管镜或者喉镜检查，明确是否存在胃管相关声门上炎。根据患者的吞咽功能情况和意识水平，优先拔出胃管，并予普米克令舒雾化；如果胃管不能拔出，可予更换肠管或行胃造瘘术，再予普米克令舒雾化。

参考文献：

[1] 陈祖尧,唐洪波,江青山,等.气管切开术后气道狭窄的临床分析[J].中南医学科学杂,2016,44(5):551-552.

[2] 冯艳华,赵训东.成人急性会厌炎诊治分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,17(5):218-219.

[3] 于健,王立冬,薛桂芬.布地奈德治疗急性会厌炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(1):55-56.

图1　治疗前气道狭窄

图2　声门上黏膜红肿

图3　治疗后气道狭窄好转