髌股关节炎诊断及非手术治疗的研究进展

叶晶晶

成都体育学院，四川成都 610041

近年来，随着生活方式的改变，导致髌股关节损伤的发病率不断上升，治疗不当将导致膝关节不稳等后遗症，随即影响膝关节的运动功能，其发病人群在老年人及年轻人均可出现。

髌股关节炎目前尚无统一的病因，在过去，膝前痛常被认为是自限性的，但是随着临床研究不断深入，发现膝痛是一个慢性发展的过程，Collins N[1]针对310例膝痛病例，发现髌股关节的生物力学是独立于股胫关节的，因此，髌股力线对合不良会导致关节面受力不均，除此之外，髌骨先天性缺陷、关节退行性变、髌骨软骨软化、高位、低位髌骨等引起的髌骨轨迹不良、骨内压增高，Q角异常[2-3]等都可损伤髌骨及股骨滑车关节软骨，从而进一步影响髌股关节的活动。其临床主要表现为膝前痛、半蹲痛及上下楼痛、活动时可伴有绞索及屈膝痛，笔者通过大量临床患者发现，患者仍可伴有膝关节不同程度的弯曲障碍，然而目前缺乏相关的生物力学研究。除了临床表现外，体格检查也不可或缺，徐文弟[4]认为其重要体征是髌骨内外侧关节面的压痛，影像学可观察到髌骨骨质增生及周围软骨不同程度的磨损，通过Rosenberg位（站立髁间位或直立滑雪位）可在X片上明确病变是否扩散至髌股关节外，是否并发了股胫间隔中央及后部的关节炎。此外，通过测量髌骨轴位X片的合适角（Congruence angle CA）、髌骨指数 Patellofemoral index PFI，髌骨倾斜角都可以间接推断髌骨的稳定性[5-8]。

1 治疗

控制体重是一切治疗的前提，可以减轻关节面的压力与负荷，便于发挥后续方案的疗效。

1.1 康复理疗

其主要目的是改善下肢力线：可以通过观察整个运动链中的异常环节，选择臀肌、股四头肌等肌肉进行拉伸、肌贴、激活、增强肌肉力量、生物反馈等方法，改善髌骨运动轨迹从而减轻患者症状[9]。郑伟[10]采取的是主动牵拉训练，患者双脚并拢，双手抱于胸前，收腹提臀闭目站立，重心在后，然后双手交叉后反手向上伸直牵拉，维持10～20 s后反向向下牵拉，通过这种对髌股关节的承重牵伸训练可以强化下肢肌肉链，调高膝关节周围肌群的柔韧性、本体感觉、平衡和协调性，从而改善髌股关节紊乱。

1.2 手法治疗

关节炎在中医中属于痹症的范畴，其主要病机为风寒湿三邪夹杂合而为痹，当正虚不受时，三邪侵袭机体，使得关节局部气血不通，筋脉失养，从而导致关节疼痛、功能受限。通过适当手法张旭辉等发现通过髌骨内推[11]可以松解关节粘连，调整髌骨内外侧支持带的张力，改善髌骨运动轨迹。罗详飞[12]通过对髌骨的揉、拿搓、推、摩等手法舒筋活络，益气活血，改善周围血供，促进了炎性物质吸收。

1.3 中药熏洗

中药熏蒸疗法是以中医基础理论为指导，以其“内病外治、由表透里、舒筋通络、汗而不伤营卫”的特点在中医外治法中占有重要的位置[13]。此法通过熏蒸的热能作用，使药力直达病所，起到止痛、消肿、解痉，减少粘 连和促进愈合的作用[14]，现在药理研究表明，祛风湿类中药有明显抗炎、镇痛作用;而活血化瘀和辛温解表类中药则有扩张血管、改善微循环的作用。通过辨证施治，加以配伍，制成外用中药，发挥其不同疗效。

1.4 针法

茅敏采取电针[15-16]针刺内、外膝眼改善血液循环，促进炎症物质的吸收;血海、梁丘穴、四强、鹤顶穴调节软组织张力及肌肉力量，从而调整关节的压力分布;且血海穴还能提高大腿内侧肌力，改善髌骨外移、髌骨不稳定的解剖异常，从而缓解由此引起的一系列症状;配以足三里健脾化湿，对症处理膝关节的痹症。张忠平[17]采用火针点刺阿是穴、血海及内外膝眼等穴，结合川乌、草乌、白芥子等药物，通过经络的循行，将火针之温通与药性之辛散通过十二经脉循行送达病所。

1.5 药物

目前临床首选乙酰氨基酚，非甾体药物外用与口服作用相当，但是避免了不良反应和不良反应，普遍认为，非选择性NSAIDS对关节软骨有害，选择性的则不会导致这一点。外用药物除了常规关节腔注射透明质酸钠之外，也可选择新型强氧化剂—医用臭氧及糖皮质激素，臭氧可以减少免疫变态反应，减少致痛物质的合成与释放，促进软骨细胞凋亡，促进关节软骨修复和再生[18]。糖皮质激素可降低血管通透性，抑制炎症细胞的积累及炎性介质的释放，从而达到较强的抗炎止痛作用[19]。但其缺点是长期大量使用可抑制成骨细胞增殖、、促进其凋亡，造成骨质流失及骨质疏松，还直接破坏关节软骨的合成[20]，因此，彭溶[21]认为1年之内使用应控制在3次之内。

2 展望

近年来，经过多年的临床实践探索,髌股关节炎的治疗经历了由单一保守治疗到多种治疗方式协同作用的过程，各种治疗方法在临床上大放异彩，在运动损伤的防治方面取得了很大的成就，效果已获得广泛认可，但是仍然有一些不足需要改进。①在各方面的临床报道中，非手术治疗的临床效果普遍值得肯定，但是对于髌股关节防治的未来性意见的临床调查研究很是缺少；②髌股关节炎合并其余病症种类较多，然而临床经验报告研究较少，因此需要广泛的收集数据，积极研究；③在临床治疗时，针对不同患者及医疗机构的条件，应该考虑多种治疗手段相结合的治疗方式是否更符合患者的治疗需要。④在关节腔注射的药物选择方面，进行更深一步的作用机制及病理生理方面的研究，以得到更好的临床疗效。