认知行为疗法对暴食症的个案分析研究

张建兴 陈 捷

（淮南师范学院教育学院 安徽淮南 232038）

认知行为疗法是指通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[1]。大多数的暴食症者存在过分关注自己的身材，并会尝试控制体重，对于暴食症患者的治疗，针对认知问题，认知行为疗法有其特殊的效果[2]。

一、一般资料

（一）人口学资料。来访者，女，22岁，安徽淮南某大学三年级就读，高1.66米，身体健康状况良好，发育正常，之前没有重大的躯体疾病史。父母都是农民，都40岁左右，父亲常年在外打工，母亲在家照顾来访者跟弟弟。来访者弟弟小其六岁，在上初中。来访者自己从小在农村长大，家族无精神疾病史。

（二）个人成长历史。来访者从小农村长大，性格偏内向，小时候跟父母一起生活，对父母说的话一般都会听从。父亲很少与她交流，也不太管家里的事，母亲对她要求比较高，同时也把她和弟弟的生活照顾的很周到，与母亲的交流相对较多一些。家里有一个弟弟，正在读初三，两人年龄相差较大，也很少和弟弟在一起聊天或者玩耍。从小到大学习成绩一直优异，学习很认真刻苦。小时候有些胖，等长大以后就开始关注自己的体型了。朋友非常少，基本上没有异性朋友，对自己的要求很高，一切都追求完美。

（三）精神状态。来访者心情低落，面色苍白，看起来没有精神，有一些焦虑和紧张。第一次来咨询时用手捂着胃，可以看出她十分痛苦。意识清晰，语言流畅，人格完整，但情感表达有些矛盾。

（四）身体状况。暴食，控制不了自己，几乎每天一次。晚上睡不好，需要很久才能睡着。没有重大生理疾病。

（五）社会功能。慢慢的，不知不觉和同学之间的交往越来越少了，由于要对自己身边所有人隐瞒了自己暴食的事情，偶尔和室友一起吃饭也不会表现出来，而是私下偷偷地吃零食，与室友之间的交流减少。越来越不愿意参加班级组织的活动了，听课的时候老是开小差，注意力没有以前集中了。

二、主诉及个人陈述

（一）主诉。近半个多月以来，出现了暴饮暴食的行为，感到非常害怕和紧张，由于控制不住自己，内心感到痛苦与无助，并且焦虑不安，情绪较为低落。

（二）自述。自己从小就偏胖，对自己的体型很不满意，一直想减肥，试过跑步，但是没有成功。发生过一个小插曲，自己受到了很大的刺激，也就是那次事情之后，我开始节食减肥，记得有一次上课，预备玲响过了，老师还没有来，突然有一个女孩进了我们班，是走错班级了，虽然很快她又走了，但是当时我印象非常深刻，她超级瘦，腿特别细。坚持了两个月的节食减肥以后，从原本的110多斤，瘦到了80多斤，自己觉得挺开心的，感觉自己比以前好看了。不过，我对自己的身材还不是特别满意，感觉自己身上还是有很多肉，所以我还想继续减肥。我每天都吃的很少，几乎不吃主食，晚上基本上都选择不吃。另外，我们宿舍有个胃不好的女孩，怎么吃都不胖，我于是就老是想怎么样才能让自己的胃坏掉。如果胃坏了的话，我就想吃什么就吃什么，还不用担心会长胖。

大概有就是在半个月前吧，有一天晚上九点多的时候，我跟平常一样，上完晚自习回寝室，感觉有点饿，于是跟之前一样，冲了一杯稀稀的麦片，喝完后，还想喝，犹豫后，又冲了一杯稠的麦片，喝了后，更想吃东西了，就又买了一袋方便面，吃完了还想吃，又吃了卤煮，还有……，从那以后，我几乎每两天就会暴食一次，我觉得特别恐怖，也很害怕。

三、观察和他人反应

（一）咨询师观察。来访者独自来到诊室，穿着朴素、整洁、相貌一般。来访者进入咨询室的时候我看到她用手捂着肚子，近乎是挪着过来的，一脸痛苦，我以为她冷，或者其他不舒服，就问她要不要喝些水？她急忙摇头，说不要。后来才说自己吃撑了，喝点水可能肚子就爆炸了。咨询过程中，来访者能够对答自如，除了胃明显不舒服外，语速平稳，应对和回忆都非常自然，也能够根据我的询问来进行回答，整个过程中没有表现出妄想，或者幻视或者幻听等其他现象，学习状况正常，无智能障碍，求助要求非常明确，有完整的自知力。

（二）身边人的反应。来访者向身边所有人隐瞒了自己暴食的事情，故无从得知来访者身边人的反应。

四、评估与诊断

（一）评估。

1.来访者出现的主要症状。暴饮暴食，紧张焦虑，情绪较为低落，晚上睡不好，往往需要很久才能睡着，睡眠质量明显下降，与他人交往的热情减少，甚至会主动回避，参加社会活动的积极性降低。

2.资料的可靠性。来访者求助意愿明确，态度诚恳，表达清晰，有完整的自知力，所表现出来的状态与自己所描述的具有高一致性。

（二）诊断。

1.初步诊断：暴食症初期。

2.诊断依据。暴食症的主要特征有以下几点：（1）进食速度比正常人快；（2）要一直吃到撑得难受为止；（3）觉得大量进食很难堪，故经常单独进食；（4）不饿的时候也会进食；（5）大量进食以后感到恶心、内疚和抑郁。并且在6个月以内，每周至少出现2次暴食行为[3]。但在具体诊断的时候，时间限制无须这么严格。研究表明，患有暴食症的人伴有高抑郁、低自尊、社会适应能力差和工作绩效低表现。该来访者虽然没有达到6个月，但是暴食频率超过1周2次的底线，所以我倾向于按照暴食症初期或者暴食症早期的诊断结果。同时，来访者自知力完整，没有出现任何的精神病性症状，所以判定属于心理咨询范畴。

3.鉴别诊断。将神经性贪食症与暴食症进行比对，我们发现神经性贪食症患者在一个单独的时间里，可以吃很多的食物，食物摄入量大于正常人在类似时间和环境下的进食量，且不能控制自己，同时会重复不适当的行动以防止体重增加，比如：自我引吐或者自我催吐，滥用导泄剂、利尿剂等药物，主动禁食，或者突然增加活动量，或者活动量激增。发生这些行为的持续时间平均至少为每周2次，持续3个月，内心冲突是变形的，而且患者的自我评价受到体型和体重的极大影响[4]。该案例中来访者出现暴食症状的持续时间为半个月，时间较短，且内心冲突是常形的。暴食症只是一个症状，但神经性贪食症是一种疾病，该来访者只是出现了症状，并未达到疾病状态[5]。

4.对来访者出现上述症状的原因分析。

（1）生物学原因。来访者处于青春期末期,处于该时期的女孩，会比较在意自己的体型和外貌，并表现出过分的关注。然而，从咨询中我们得知来访者从小就偏胖，这一原因容易出现自卑心理。

（2）社会性原因。与父亲的交流少，甚至会主动回避和父亲的相处，母亲对其期望高、要求严格，来访者感到压力较大，和弟弟的关系也很糟糕，亲子关系处理不好。

（3）心理原因。来访者对自己的体型和体重过度在意，并将其作为自我评价的一个重要标准，存在自卑心理。觉得胖就是不好看，别人会不喜欢自己，而瘦就是美的，别人会认同自己，存在不合理信念。性格比较敏感、内向，易受到外界环境的影响，当看到别的女孩子比较瘦的时候就决定不吃饭，当看到室友的胃坏了怎么吃都不胖的时候，又开始暴食想把自己的胃弄坏。与他人的交往减少，甚至会回避与他人交往，感到自卑。对自己要求严格，凡事追求完美。

五、咨询目标的制定

（一）具体目标。首先帮助来访者解决目前所面临的严重暴饮暴食的情形；其次帮助她实现正常的饮食习惯；第三，帮助来访者减少暴饮暴食引起的紧张和焦虑，缓解来访者的心理压力，改善来访者因体型问题而引起的焦虑情绪，使来访者重获信心。

（二）近期目标。努力修正来访者所持有的错误信念，帮助使来访者能够更好地处理她在与他人交往中所遇到的问题，进而改善自己的人际关系，并能够正常地学习和生活。

（三）终极目标。帮助来访者提高心理健康水平，消除心理阴影，逐步形成独立健全的人格。

六、咨询方案的制定

（一）方法与原理。认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。我们要认清自我思维，进而想方设法改变自我思维，因为这种思维模式在某种程度上会非常严重的造成我们情感和行为上的障碍[6]。同时，认知行为疗法非常强调家庭作业在咨询过程中的作用，来访者因为种种原因被赋予更多的责任，并通过各种认知和行为策略来让他们达到改变目的[7]。

（二）咨询目标与技术。认知行为疗法的目的是帮助来访者在生活中消除自我击败的思想，从而达到更加理性和宽容的生活态度。让来访者意识到他们如何将不良认知融合进了自己的生活，并用错误的思维来看待和评价身边的人和事。我们应该让他们知道怎么做来破坏这些消极思维，并教自己形成新的思维方式，可以导致行为和情感的变化[8]。

在咨询过程中，咨询师一般会采用认知治疗技术和行为治疗技术这两大技术对来访者进行干预，而干预的过程中，因为这两大技术下又包含许多具体的操作技术，咨询师会根据来访者的具体情况来选择使用哪种或哪几种咨询技术[9]。咨询方法和技术的选择本身就是为了让来访者更理性地看待自己当前的想法和行为，就是典型的认知体系的干预。

七、咨询过程

（一）建立咨询关系的阶段。咨询师通过适合的咨询技术，比如尊重、共情、理解、真诚、积极关注等，让来访者获得无条件被接纳、被尊重等感觉，从而初步完成咨询师与来访者之间良好的咨询关系的建立过程[10]。良好的咨询关系的建立是开展心理咨询工作的前提，也是开展心理咨询工作的初始条件，只有具备了良好的咨询关系，才有可能达到理想的咨询效果。针对来访者的咨询相关信息收集，咨询师一般选择采用摄入性会谈技术，主要有三个方面，包括了解来访者的基本情况、当下的心理状态和主要的行为模式，尝试寻找来访者改变的目的，意图，并且结合她治疗愿望的积极性以及当下精神状态的好坏，进行一定的放松训练。最后，通过同来访者进行讨论，商议，同对方确定心理咨询的规划安排，以及下次咨询的时间安排。

以认知治疗技术和行为治疗技术为主导的心理咨询采取的方法主要通过会谈法，并且给来访者布置一定数量的家庭作业，要求每天晚上睡觉前做一定的放松训练，近期我正在尝试用意向放松的方式，通过意向体验可以放松身体的每一个关节、部位。

（二）心理帮助阶段。鉴于来访者暴食发生的频率是两天一次的极端情况，又是出现的初期，干预的关键性和两天一次的危险性因素，我们制定了两天安排一次咨询的特殊模式。

1.咨询的主要过程。通过认知治疗的技术模式和行为治疗的技术方式改变来访者暴饮暴食的行为方式，促使其能恢复正常的进食行为。

咨询过程首先通过积极关注、共情等咨询技术来巩固和咨询者之间的咨询关系[11]，例如对她能够按时来到咨询室进行表扬等。在了解来访者出现的一些症状的同时，也要对来访者的经历进行一个了解，从而帮来访者分析出暴饮暴食的原因[12]。其出现暴食症的渊源无外乎通过饮食来达到内心对于安全的一种追求，这是人的本能，进食带来的愉悦体验，使得来访者获得一种内在的满足感；第二，对于美的追求是很多女孩子的天性，而社会文化助长了这种追求，又是骨感美，又是好女不过百，大大助长了女孩以瘦为美的社会认知；第三，完美主义情节；第四，暴食的过程也是对压力释放的过程，压力比较大而缺少释放渠道的人，更容易出现此类问题。

2.解决方案[13]。第一，来访者对自己有更清晰的认识，认识自己的容貌、体型；认识自己的性格、情绪；认识自己的优点、缺点；认识自己快乐、压力，认识自己当下最需要的是什么，是正常的生活，还是减肥；是恢复饮食正常，还是继续节食；第二，让来访者进行深度的自我反省，反思自己内心的原始追求，坦然面对自己的内心，布置一次咨询后的作业，让来访者在一次暴食之后，对自己内心的真实想法做深刻的反省，并记录下来；第三，通过分析，让来访者认知到自己跟父亲的交往症结所在，分析问题产生的原因，寻找解决问题的途径；第四，用一些简单的方式对自己进行约束，比如，明确每餐的时间，每次吃饭不超过10-15分钟；坚持跟朋友一起吃饭，把自己的钱包、饭卡委托朋友代管等等。

（三）咨询的主要目标[14][15]。每次对来访者实施情况进行督促检查，对进展状况进行规范，想方设法增强来访者的自信心。同时对来访者由于身材问题而产生的自卑情绪进行改善，并改变来访者现在所面临的一些焦虑紧张的问题。来访者所面临的不合理信念发现和确认的过程，有助于来访者了解自己所面临的问题与不合理信念之间的关系，在此基础上，可以帮助来访者对自己的问题进行有效的分析，进而解决自己所面临的问题。为了使来访者的人际关系得到初步改善，可以帮助她建立自信心，并克服她在人际交往过程中所出现的一些回避性行为。

（四）结束和巩固阶段。经过沟通，咨询师和来访者对咨询全过程进行系统的总结和回顾，可以帮助来访者进一步体会在咨询过程中自己的感受和收获。对于来访者获得的进步，咨询师一定要及时给予充分的肯定和积极的鼓励，并引导来访者进一步将该认识稳定下来，并且应用到生活其他领域当中去，通过不断地完善来访者的自我人格，增强来访者的自信心，提高来访者的内在满足感，促进来访者心理健康的发展[16]。

八、咨询效果评估

（一）来访者自评。“暴饮暴食的次数明显没有之前多了”“以前晚上总是睡不着，要很久才能睡着，现在躺在床上没多久就睡着了”“之前跟室友她们的交流比较少，现在经常会跟她们聊天、吃饭、一起出去玩”“现在心情比之前好多了，不会总是焦虑、烦恼和紧张了”“会经常积极参加班级和学校的一些活动，觉得它们很有趣”“以前上课听讲的时候自己总是注意力很难集中，很多念头不断的在自己的脑海中游荡，导致自己对学习提不起兴趣，现在好了，自己能够好好对待学习了”

（二）身边人的评价。由于来访者并未跟身边任何人说明她的情况，所以无从得知他人对来访者的评价，但可以从来访者的表现明显感受到她的症状缓解了，精神状态也变好了。

（三）咨询师评估。总体来说来访者的进步是显而易见的。首先，从第一次到咨询室，来访者想要做出改变的意愿明显，并且来访者很配合咨询师，对于咨询师布置的家庭任务和提供的行为方案，来访者配合度很高，每次都是积极的完成。其次，几次咨询之后，来访者的暴饮暴食行为有了很明显的改观，焦虑紧张害怕等不良情绪也得到了缓解，怕交往，逃避等行为有了根本性的改变。第三，通过认知行为疗法的运用，使得来访者的不合理信念得到了明显的改变，整个认知水平有了大幅的提高。第四，对来访者的积极关注，适当缓解了她的自卑和低落情绪。与室友交往变得越来越多，关系变得更加融洽，并且会积极参加集体活动，社会适应能力有了显著提高，基本达到了咨询的目的[17]。

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