医疗联合体对医疗卫生机构财务管理的影响探析

□杨敏霞

(山西中医学院附属医院,山西 太原 030024)

1 引言

2013年全国卫生工作会议上正式提出建设“医疗联合体”，包括横向的资源整合以及纵向协作机制的建立。“医联体”是以联合体章程为共同规范，组成的紧密型非独立法人组织，一般由一所三级医院牵头,联合区县医院、社区卫生服务中心。“医联体”模式是新时代顺应我国医疗卫生体制改革、解决医疗领域方面资源分布不均、基层人才短缺现状，通过市场竞争、机制引导、自我发展等途径不断发展壮大。“医联体”作为一种组织形式，实行区域联合、集团运作、强弱搭配、资源共享、风险共担等手段保障了人民生命健康，提高了资源利用率，提高了医务工作者积极性，逐步解决人民群众在医疗需求方面存在的不平衡不充分矛盾。

随着新医改的纵深推进，从2015年山西省卫计委开始分步推广“医疗联合体”模式，构建“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医层级，现已全面取得明显效果。实践中存在着认识与实务的盲区，新型的医疗服务组织作为一种新生事物，在改革初期必然会遇到各种问题和不同方面的阻力，忽视内部管理体制建设、医院内外部各种利益冲突和不同文化碰撞。组建和运转“医联体”过程中遇到的这些问题是由“相互不信任”引起的，而一切不信任的源泉都来自于信息的不对等，希望有一个机制能让所有人共享信息，让所有信息可追踪、让所有人信息对等，且不让某一个人做能够改变全局的决定。山西省实践中医联体的组建多以大型公立医院为主导，医联体的主要有四种形式，具体为对口支援、领建、托管和县乡一体化成立医疗集团的形式。财务属于“医联体”的核心部门，财务如一根引线贯穿于医院的角角落落。加强财务管理，参与“医联体”资本运作，实现资产保值增值，使财务部门从“核算型职能”向“管理型职能”转变是解决所有问题的关键。在此背景下，梳理当前全国忽视“医联体”内部管理体制建设现状，以某中医医院为牵头的医联体集团为案例总结了财务管理的实践理论，提出具体针对性的建议。

2 医疗卫生机构间医疗联合体主要合作形式

医疗联合体的建设是一个系统工程，涉及的部门和单位繁多复杂，在我国的一些省份实行了医疗联合体的建设和探索，在实践过程中主要受到了体制的约束，配套制度建设明显滞后于现实发展，不同地区的发展不均衡，需要因地制宜、区别对待、分类指导，要充分考虑当地的医疗资源、机构、人才的分布现状，合理规划功能定位、业务关系、服务水平、合作意愿等方面因素，做好顶层设计，充分发挥体制和机制作用，积极探索分地区、分层次的多种形式联合体，让优质资源实现合理流动，医疗人才愿意服务基层和偏远地区，医疗改革得到显著成效。根据医疗集团的特点、属性和组织形式，主要可分为以下三类。

2.1 机构模块模式

根据不同医疗机构的服务功能定位，可划分平级层面横向联合、上下级层面的纵向联合及两种方式都存在的整合结构。

2.2 市场体制模式

根据医疗机构联合的始发动机和市场特点，可分为市场经济和非市场经济两种方式。

2.3 运作经营模式

根据各医疗机构的运营方式，可划分为同力协作经营、吸收兼并经营、医疗连锁经营。

从医疗服务价格、强化固定资产管理、加强收费票据内控、统一会计核算管理、优化绩效考核机制、发挥管理会计职能等方面，只要有利于医改目标实现，各种模式也可以相互吸收融合，互相取长补短，从资源联合、技术联合、人才联合、网络共享、虚实转换、纵横发展等不同形式的医疗体联合的良好发展趋势。

3 医疗卫生机构在医联体模式下的财务管理存在的主要问题

医联体实施集团化财务管理的重要性不言而喻，经济是基础，财务不实行集团化一体化管理，其他一切的实现都变得不可能。在新管理模式实施中存在一些认识盲区是客观存在的，重点表现在对集团财务化管理的认识不够全面，对如何发挥集团化财务管理在集团整体发展作用发挥和发展方面没有比较清晰的发展方向，在合理性和科学性等方面需要不断探索、创新和完善，具体到医疗联合体的财务管理实践中存在问题主要表现在以下几个方面：

3.1 集团化医院财务管理目标定位不清晰

医院集团化财务管理定位没有从医院集团化整体发展战略规划考虑制定财务管理战略。为此，要适应医联体模式的管理，财务控制目标及内控制度就需要进一步的修订和补充。

3.2 成本核算管理口径粗放不全面，意识淡薄

首先纳入医院科室成本核算项目不全面；其次是医院科室成本分摊不全面，标准不细致；最后是不能实现病种成本核算。

3.3 全面预算管理没有充分发挥

一是年度预算目标与医院战略发展规划脱节；二是预算编制缺乏精细化程度；三是预算编制与实际执行脱节；四是预算编制部门与相关职能部门无沟通和协调；五是没有预算执行有效监管；六是年度预算考核形同虚设。

3.4 绩效考核管理存在的问题

一是医院绩效考核管理过程中职工参与不高，主要由于在开展绩效管理工作过程中主要由负责考核的相关部门按照上级的文件精神起草和实施切合医院实情况的绩效方案，实际操作过程中医院员工对其认同度影响受限，实施过程中存在阻碍，绩效管理的效果在医院财务管理水平提升无法得到有效的发挥。

二是侧重于业务量化指标的考核，存在着忽视医院医疗质量和社会效益。绝大多数的医院在实行绩效工作中，财务管理过程中也是以业务量的作为考核依据，医生的薪酬待遇与医疗机构的实际业务收入相关联，这就对医院的医疗质量提升工作造成相对忽视，同时也忽略了医院社会效益的影响。

3.5 国有资产管理存在的漏洞

一是对往年的固定资产盘点情况出现盘亏、盘盈、报废结果没能按国有资产管理规定进行报批处理的漏洞，这样造成固定资产的账实、账表、账卡及账账不符；二是对固定资产的盘点与清查缺失及时性和有效性，实际工作中缺位造成医疗设备资源浪费，出现资产闲置与重复购置现象的存在；三是会计核算信息不完整情况，容易造成会计信息不完整导致资产管理工作明显滞后。

3.6 其他相关财务管理存在的问题

一是财务信息化建设不完善，信息交流之间存在差异。在医院实行集团化管理后，相应地组织体系也发生了变化，管理的层级也随之增多，财务的管理难度也会增大。

二是集团化管理的各医院报销也存在不一致性。随着信息化建设的不断推进，网络报销审批流程等不断规范和简化，在初期还会存在时间周期不一致现象。

三是财务管理的人才短缺现象短时期还得不到改善，还需要加强医院集团化财务人才的培养，不断适应改革发展需要。

四是医疗财务核算中心各部门之间的沟通和协调还需要不断加强和改善。

4 医联体模式下财务管理的案例分析

2016年5月山西中医学院附属医院与和顺县中医医院就采用了托管的形式，在托管期间，和顺县中医医院作为山西省人民医院的对口支援管理；而和顺县中医医院又牵头与和顺县内的义兴镇、李阳镇、平松乡、牛川乡、青城镇5乡镇卫生院形成医联体县乡一联体的医疗集团形式，这样可以形成优势互补、资源共享。以山西中医学院附属医院与和顺县中医院、河津市中医医院、阳城县中医院等典型医联体财务管理为背景，总结医联体的财务管理，重点从以下5个方面介绍。

4.1 财务会计机构设置

成立财务集中核算中心，撤销各院区财务科，所有经济业务均通过会计核算中心结算收付，但保证各院区财务核算的独立性，月末产生各院区的会计报表，再汇总形成医疗集团的合并会计报表；各院区留一名会计人员为出纳人员，负责会计凭证原始单据的初审，同时向财务集中核算中心传递单据；会计人员重新竞聘上岗，人员配置达到优化，财务处理专业化，避免了会计机构重叠，切实提高了工作效率。

4.2 财务信息化管理

构建财务管理总体框架，建立集团财务核算控制信息化体系，具体从以下几个方面入手：

(1)重新梳理和完善财务管理制度，医联体内部统一执行。

(2)通过设置会计核算系统权限和预警功能提示，做到会计事项过程中的事前计划、事中控制和事后分析的监督，有效提升了财务管理水平。

(3)引入医联体管理财务软件的利用，促使会计信息方面数据得到准确、实时和真实，从而有效解决了集团化内部会计核算各自为政、信息壁垒的弊端，提升了整体会计信息的质量和会计核算水平，为管理层决策能提供及时和有效的财务数据信息支持。

(4)内审嵌入核算系统，定期及时内审，将发现问题及时纠正问题，同时对规避不规范财务处理行为起到威慑作用。

(5)统一编制财务预决算报表，汇总对比横纵向经济活动分析情况，充分利用财务集中共享资源数据，从医疗集团采购业务中挖掘成本效益，对外有利于降低患者看病卫生材料成本费用，对内严格按预算管理办事，利用好内部控制工具之一。

4.3 成本核算管理的探索

作为医联体，其成本核算管理不同于一所综合性医院，而是医联体集团从各院区开始到各科室、病区对应医疗组、护理单元联接开单医生。主要成本核算措施有以下几个方面。

(1)统一核算口径。医疗集团内部卫生材料、低值易耗品、氧气、办公用品和其他材料等等前后各期必须一致，以使各期的成本资料有统一的口径，保持连贯，互相可比。

(2)内部服务成本采用计量统计。供应室服务和后勤服务等均进行了成本计量统计，可以计工时、工作量和内部服务定价等，做到量化管理，确定内部服务项目和服务数量。

(3)相关成本的分摊。医疗集团内部大型设备根据各院区的特点进行配置，优化设备资源，减少了重复投资，财务会计集中核算中心制定了各院区转诊病人区间费用的核算分摊比例，但在实际应用过程中定期分析具体情况进行不断修正。

(4)大型医疗设备使用定期进行成本效益分析。做好大型医疗设备的定期维保工作。

(5)固定资产清查。确保固定资产的账实相符、账账相符、账表相符，由集团与系统软件公司合作开发了固定资产的条码系统，根据资产管理中心提供的行政事业单位固定资产标准分类编码，进行了统一编号，完善了国有资产物资管理和处置的相关制度，保证了资产的安全性。

(6)提供日常院内分析报表。按不同级次汇总统计全院损益总表、各科室内部损益表和损益汇总表等，向管理部门提供决策参考的信息。

(7)逐步开展单病种核算。

4.4 人事薪酬制度改革的探索

4.4.1 制定了岗位工资制度

针对各院区规模、业务量大小，职工收入水平制定了三级十八档岗位工资制，另外针对工人岗位制定了三级十二档岗位工资制，各院区结合各自的经济情况选择偏高档次或偏低档次，每个职工均可根据相关条件找到符合自己的工资档次，经职代会审议通过了岗位工资分配方案。

4.4.2 制定新的绩效考核方案

在医联体集团化过程中，遇到了各种各样的问题，比如各院区规模、业务量大小不一，职工收入水平相差较大，难以做到绩效考核指标统一。医联体集团根据实际情况将原来以业务收入为主的考核方案改为以工作量为主要的考核方案。病区临床科室的考核指标主要是以床日数、病床使用率和出院病人；医技科室的考核指标主要是以检查、治疗项次为考核指标；门诊临床科室的考核指标主要以诊疗人次为主，逐步加大药占比、工作质量、技术水平、风险系数、社保指标和支出率等的考核力度，各院区结合自身实际情况逐步完善绩效分配方案。在细化绩效考核的财务指标的时探索运用平衡计分卡方法，引导各院区行为与集团战略目标相一致。

5 建议

5.1 引入医联体财务核算信息化系统，构建财务管理总体框架

确定医联体财务管理定位与战略，建立集团财务核算控制信息化体系，提升财务信息化管理水平；建立医联体财务全面预算中心责任制度，建立责任预算、责任报告和绩效考核。

5.2 加强成本管理，建立成本管理控制系统

实现全成本核算，通过标准成本控制法、质量成本控制，医联体集团统一招标采购、降低采购成本，建立责任中心，建立内部结算制度，进行责任考核。

5.3 加强资产管理，提高资金使用效率

强化资金管理，积极处理沉淀资金、盘活闲置资产、加快资金流动性，严格管理管理费用、节约资金，建立定期财务人员培训机制、提高整体财务人员素质。

参考文献：

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