经内镜置入一体式胰胆引流管术后胆汁性状的观察及引流管冲洗

高秀珍　王生　张诚　李立

1大连医科大学附属大连市中心医院消化内科（辽宁大连 116033）；2大连大学附属中山医院胆道微创外科（辽宁大连 116001）

急性胰腺炎、急性胆管炎、出血和穿孔是内镜逆行胰胆管造影术后（endoscopic retrograde cholan⁃giopancreatography，ERCP）后主要的并发症，大量的临床研究显示ERCP术后留置鼻胆引流管及胰管支架能显著降低上述并发症的发生率［1-2］。在普通鼻胆管及胰管支架的基础上，我们设计了一体式胰胆引流管，管同时具有胰液内引流及胆汁外引流的作用［3］。与普通的胰管支架及鼻胆管相比，一体式胰胆引流管具有移位率低、护理满意度高等优点［4］。术后通过对鼻胆管引流胆汁性状的观察，可以了解胆系感染的控制情况，而经鼻胆管冲洗有助于保持引流管的通畅，在降低胆道术后并发症及胆总管结石复发率上具有重要的作用［5-6］。大连大学附属中山医院于2012年1月至2017年10月对331例治疗性ERCP术后患者留置一体式胰胆引流管，现将引流胆汁性状观察及引流管冲洗的意义总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2017年10月对331例治疗性ERCP术后患者留置一体式胰胆引流管，其中男151例，女180例，年龄15～92岁，平均51.7岁。一体式胆胰管引流管放置标准具有以下两个或两个以上因素：年轻女性、胰腺炎病史、SOD、胆红素正常、困难插管（定义为经常规导丝引导插管反复进入胰管≥5次或选择性插管10 min未成功进入胆管）、乳头括约肌预切开、乳头括约肌切开、胰管括约肌切开、乳头括约肌球囊扩张、胰管造影、腔内超声检查、Oddi括约肌测压、副乳头括约肌切开、学员参与关键操作的 ERCP［3］。

1.2方法（1）分组：根据术后是否行引流管冲洗分为冲洗组及未冲洗组；（2）冲洗溶液的配置：庆大霉素溶液（0.9%氯化钠溶液100 mL+庆大霉素8万单位），止血溶液（0.9%氯化钠溶液20 mL+凝血酶冻干粉1 000～5 000 U+肾上腺素2 mg）（溶液温度应低于37℃）。（3）引流管冲洗方法：使用20 mL空注射器经鼻胆管内抽出5 mL胆汁，然后抽取20 mL冲洗液，将5 mL冲洗液缓慢注入到鼻胆管内，再缓慢抽取5 mL溶液，如此反复。术后第1天采取庆大霉素溶液冲洗，2～4次/d，连续冲洗3 d，每次冲洗量40 mL，冲洗后夹闭引流管2 h；胆道出血者采取止血溶液冲洗。

1.3评价指标（1）胆汁颜色：澄清豆油色胆汁为正常胆汁，绿色或深褐色澄清或浑浊胆汁均视为感染性胆汁；（2）胆汁细菌培养：术后第1天及引流管冲洗3 d后留取胆汁送细菌培养，并计算胆汁细菌培养阳性率。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料采用精确概率法，通过χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一体式胰胆管支架的放置及分组331例患者均成功置入一体式胰胆引流管，其中引流管冲洗组189例、未冲洗组142例。

2.2两组内术后胆汁性状观察及胆汁细菌培养阳性率两组术后第1天与第3天对比，胆汁性状正常率及细菌培养阳性率的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1　冲洗组术后第1天与术后第3天胆汁性状及细菌培养结果Tab.1　The results of bile characteristics and bacterial culture between first days and third days after operation in irrigation group%

表2　未冲洗组术后第1天与术后第3天胆汁性状及细菌培养结果Tab.2　The results of bile characteristics and bacterial culture between the first days and third days after operation in non⁃rrigation group

2.3两组间术后胆汁性状观察及胆汁细菌培养阳性率两组术后第1天胆汁性状正常率及细菌培养阳性率的差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天胆汁性状正常率及细菌培养阳性率的差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、4。

表3　两组术后第1天胆汁性状及细菌培养结果Tab.3　The results of bile characteristics and bacterial culture on the first day between two groups

2.4两组间术后3～7 d并发症两组术后3～7 d引流管堵塞率、脱出率及出血率的差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4　两组术后第3天胆汁性状及细菌培养结果Tab.4　The results of bile characteristics and bacterial culture on the third day after operation between two group %

表5　两组术后3～7 d并发症结果Tab.4　The results of postoperative complications on 3～7 days after operation between two groups%

3　讨论

3.1胆汁性状的观察正常成人每日胆汁分泌量约600～1 200 mL，鼻胆引流管每日平均引流量约500 mL，常常以引流量＞400 mL为满意，＞300 mL为有效引流［7］。如果胆汁引流量过少，则失去了充分引流的作用，此时应考虑引流管堵塞、移位、打折等情况［5］。正常的胆汁为澄清豆油色液体，感染性胆汁则为墨绿色、深褐色，需要注意的是胆汁经阳光照射被氧化也会变为绿色。胆道出血时，胆汁与血液相互融合，此时胆汁呈暗红色，如果血液与胆汁不融合，可在引流管或引流袋底部形成血凝块。除了胆汁颜色变化外，胆管炎症可导致胆汁内出现大量纤维素或脓性絮状物，而增加胆汁黏稠度［8］。本研究显示正常胆汁的细菌培养阳性率为7.7%～9.3%，感染性胆汁的阳性率则为31.0%～33.9%，两者差异具有统计学意义，因此可以从胆汁性状判断是否存在胆系感染。

3.2引流管冲洗控制感染静脉或口服使用抗生素是目前控制ERCP术后胆系感染的主要方法。本研究显示单纯使用抗生素可使胆汁细菌阳性率由22.4%降至7.5%，两组差异有统计学意义，说明抗生素的经验用药对控制胆系感染有效。除了静脉应用抗生素外，亦可选择含有庆大霉素、甲硝唑等抗生素进行引流管冲洗［9］。本研中究联合使用含庆大霉素的生理盐水进行一体式胰胆引流管冲洗，可使胆汁细菌培养阳性率由24.3%降至2.3%，而且冲洗后的胆汁细菌阳性率明显低于单纯性静脉抗生素，说明静脉使用抗生素进行引流管冲洗也具有控制胆系感染的作用，而且联合静脉用药及鼻胆管冲洗的效果更佳。

3.3引流管冲洗保持引流通畅除了使用抗生素外，术后放置一体式胰胆引流管引流感染性胆汁，能加速胆管炎的恢复［10］。但是引流管管径较细、体内行程长，胆汁中的泥沙样结石、胆泥、碎石、血凝块及脓性絮状物等均可引起引流管堵塞，而且引流管口鼻转化时容易导致鼻胆管咽喉段折叠，进而失去了鼻胆管的作用，因此ERCP术后保持一体式胰胆引流管的通畅性具有作用的意义。熊去氧胆酸可以促进胆汁中胆固醇结石的溶解，降低胆汁的黏稠度，但是对于纤维蛋白、黏液素等物质则无溶解作用［11］。引流管冲洗通过不断稀释胆汁，可降低胆汁浓度及黏稠度，而冲洗过程中产生的正负压力，有利于碎石、胆泥等有行成分的排出。本研究显示引流管冲洗组的堵塞率为1.6%，明显低于未冲洗组的7%，冲洗后的通畅恢复率达到66.7%～80%，说明引流管冲洗具有保持引流管通畅引流的作用。但是对于鼻胆管折叠或大块结石堵塞引流管，冲洗的力度尚不能恢复其通畅性，此时可使用斑马导丝解除引流管折叠及梗阻。

3.4引流管冲洗控制胆道出血胆道出血是ER⁃CP术后的常见并发症之一，主要为十二指肠乳头切开创面、肝动脉胆道瘘、胆管黏膜溃疡所致，常发生在术后3～7 d。胆道出血缓慢或量小者，可先行保守治疗，包括：生命体征监护、补充血容量、药物止血、抗感染等。经鼻胆管注入止血药物是控制ENBD术后出血的重要方法之一，止血药物可直达出血部位，一般选择1∶10 000的肾上腺素或去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶溶液、3%双氧水等持续冲洗胆道［12-15］。其中去甲肾上腺素能迅速使局部血管收缩，凝血酶能激活外源性凝血系统，促进局部血栓的形成，双氧水与有机物接触后可产生新生态氧，升高胆道压力起到止血的作用。本研究显示ERCP术后迟发性出血的发生率为4.8%～7.1%，其中70%～77.8%可经一体式胰胆管冲洗进行有效止血，但是对于保守治疗无效的快速、持续或大量出血，建议早期行内镜或介入止血。

3.5引流管冲洗经验一体式胰胆管冲洗过程中，为了减低患者不良反应及并发症的发生率，我们的经验是：（1）冲洗液种类，常规冲洗选择0.9%的氯化钠溶液；感染性胆汁可根据胆汁细菌培养及药敏结果，选择含有庆大霉素、甲硝唑等抗生素进行冲洗；为了预防或治疗胆道出血，可选择含有凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素的生理盐水冲洗；为了减低术后胰腺炎的发生率，可使用含有糜蛋白酶及胰酶抑制剂的生理盐水冲洗。（2）冲洗方式，鼻胆管冲洗的常规方法是采取20 mL注射器抽吸生理盐水及药液后，进行等量冲洗，注入的冲洗液容量经尽可能等于抽出胆汁量；冲洗前应抽出部分胆汁，避免将胆管内碎石冲回胆管内；（3）冲洗的速度，冲洗时应严格控制冲洗的速度及强度，冲洗速度过快或压力过大时，胆道压力骤然升高不但会引起患者不适，甚至可导致胆血返流引发胆管炎、肝脓肿等并发症的发生。使用注射器的冲洗速度应＜10 mL/min，并使用等量回吸法进行冲洗，而使用输液器是依靠液体的重力向胆管内注入冲洗液，微量泵是通过机械压力进行，均没有回吸的过程，因此需降低冲洗的速度，使用输液器的初始速度控制在30～40滴/min，如患者无不适症状，可逐渐增加至60～80滴/min，而使用微量泵的速度应降至150 mL/h［16］；（4）冲洗的频率，一般认为胆道冲洗的频率以2～4次/d，连续冲洗3 d，每次冲洗量50 mL为宜。

综上所述，经内镜置入一体式胰胆引流管术后应注意引流胆汁性状的观察，通过引流胆汁的量、浑浊度、颜色等可以直接反映胆系感染、出血以及引流管堵塞、脱出等情况。术后应常规采取含有庆大霉素的生理盐水进行鼻胆管冲洗，以保持引流管通畅性并控制胆系感染，而采取含有止血药物的生理盐水进行鼻胆管冲洗，可以预防和治疗迟发性胆道出血。

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