磁共振导航下125I粒子植入治疗颌面部腺样囊性癌35例临床观察

李　星，蔡菁华，何　巍

1)郑州大学第一附属医院外科 郑州 450052　2)郑州大学第一附属医院口腔颌面外科 郑州 450052

腺样囊性癌又称圆柱瘤，是好发于涎腺组织的恶性肿瘤，其发病率占口腔颌面部恶性肿瘤的15%～25%[1]。由于口腔颌面部解剖结构复杂，单纯的手术治疗很难将肿瘤完整切除，因此术后肿瘤复发可能性高，预后较差。常规放疗虽然可以降低肿瘤复发率，但由于大剂量定位照射在杀灭肿瘤细胞的同时也波及周围其他重要的组织器官，常常导致口腔黏膜溃疡、皮肤纤维化，以及放射性颌骨骨髓炎等严重并发症[2-3]。目前，利用125I放射性粒子近距离放射治疗口腔颌面部恶性肿瘤已取得了比较理想的临床疗效[4-5]。磁共振导航技术用于肝癌、肺癌等疾病的放射治疗也已经取得了比较理想的效果[6-7]。我们采用手术切除肿瘤后在磁共振导航下精准植入125I放射性粒子照射治疗颌面部腺样囊性癌，临床效果令人满意，现总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集郑州大学第一附属医院2012年9月至2017年9月口腔颌面外科收治的35例病理确诊为腺样囊性癌的初诊患者。排除口腔颌面部复发的腺样囊性癌者、因全身疾病不能耐受粒子植入手术者、拒绝粒子手术治疗者。其中，男21例，女14例；年龄26～74岁；腮腺来源15例，舌根来源6例，颌下腺来源6例，其他部位来源8例；Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。所有患者全身一般状况良好，可以耐受125I粒子植入术；肝、肾、心功能正常。

1.2材料和设备采用上海欣科公司生产的125I粒子(国药准字号：20041350)，该粒子呈圆柱形，钛合金外壳，直径(0.80±0.05) mm，长度(4.50±0.50) mm，平均能量27.4～35.5 kV，半衰期59.6 d，组织穿透力1.7 cm。

1.3方法为了清楚地确定肿瘤的范围及其与周围组织器官的关系，采集患者在肿瘤切除术前和术后的磁共振资料，在TPS系统中模拟设定植入靶点，制定植入计划(图1A)，确定粒子植入方向，避开植入过程中可能损伤的重要组织和器官。处方剂量60～110 Gy，参考点选择在植入靶区周界外0.5 cm处, 定义90%等剂量线为参考点剂量，种植间距1 cm。参照经典的巴黎系统布源, 粒子呈正方形, 源间等距。利用TPS模拟植入术, 计算并显示等剂量曲线，检查剂量分布情况，以确保全部靶区均处于处方剂量所包括的区域，使处方剂量均匀分布于靶区内，从而排除“冷点”(低于处方剂量区域)，判断靶区周围重要组织和器官受照射剂量是否在其耐受剂量之下，最终确定治疗计划并在导航软件中设定术中导航位点。按照TPS设计的粒子位置, 利用金属穿刺针将125I粒子植入相应的靶点，并通过导航系统实时评估粒子是否在术前设计的位点上(图1B)。植入后1个月行CT 扫描检查, 进行靶区放射剂量学分析与验证。

1.4术后验证及复诊植入术后48 h内行CT复查，将CT数据输入TPS，结合患者术前模拟的植入计划数据验证植入准确性，对于出现的“冷区”及时补种。术后每3个月常规复诊1次， 1 a后每6个月复查1次，常规进行体格检查、颈部淋巴结超声检查以及胸部X线片检查，判断其有无复发或转移。

1.5结果每例患者植入粒子数量20～95粒，平均41.73粒/例；无一例患者因术后出现“冷区”而补种；经CT验证，植入粒子的分布情况均与术前设计相一致，未发现粒子移位或脱出。35例中，有5例出现局部肿瘤复发或转移，局部控制率85.71%。2例局部复发，4例发现颈部淋巴转移，2例发现肺部转移，均给予相应的措施并取得较好的效果。根据RTOG/EORTC放射损伤分级标准评价不良反应，本组病例粒子植入术后未出现皮肤或黏膜急性炎症、溃烂和出血、口干症、放射性骨坏死、粒子游走以及重要组织和器官损伤等，未发生严重影响患者生活质量的3级及以上的急性和晚期放射损伤。

图1　术前植入计划的设计(A)和术中在磁共振导航下植入125I粒子(B)

2　讨论

对于口腔颌面部恶性肿瘤，手术切除仍是常规治疗方式，对于病理类型高度恶性、切缘阳性以及肿瘤侵犯周围组织的病例术后需辅以放射治疗[8-9]。与单纯手术治疗相比，术后结合放疗可以大大提高颌面部腺样囊性癌的局部控制率及远期生存率[10-12]；但是，常规的外照射对患者正常组织及器官的损伤较为严重，放疗后常会导致黏膜溃疡、出血、口干、放射性骨髓炎等并发症的发生[3]。因此，精确放疗的概念应运而生，其目的是使靶区剂量得到较高效的集中，使靶区周围的正常组织得到更好的保护，从而优化放疗效果，减轻放疗产生的副作用。由于125I粒子具有低剂量率、低光子能量(平均28 keV)、组织内的有效穿透距离短等物理学特点，正逐步取代常规外照射，目前已被广泛应用于多种恶性肿瘤如肺癌、直肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、骨肉瘤的辅助治疗，有效率为83%～100%[13-15]。张建国等[16]应用125I粒子辅助手术治疗153例口腔颌面部恶性肿瘤患者，局部复发3例，远处转移18例，有效控制率为86.3%，2 a生存率为94.3%； 3例患者出现局部伤口愈合延缓，8例患者出现皮肤红痒等症状，其余患者均未发生明显不适反应。我们采用手术联合磁共振导航下植入125I粒子治疗腺样囊性癌患者35例，局部控制率为85.71%；随访2 a，所有患者均无明显不良反应，无严重的放射损伤，近期疗效良好。

放射性粒子近距离照射治疗中最重要的是确保植入靶区的精确性。近年来，影像引导穿刺使粒子植入的准确性得到了保障。最早且应用较多的是CT导航，因为其具有较高的空间分辨率和密度分辨率，不仅可以清晰地展现出病灶的大小、位置、形态及其周围的组织器官，还可以进行三维重建。随着影像技术的发展，与CT相比，磁共振导航更具有以下优势：①扫描无电离辐射损伤。②其特有的血管流空技术以及流入相关增强效应使得在不用对比增强的条件下即可清晰地显示血管和神经与病灶之间的位置关系。③磁共振可多参数、多平面成像，可显示并避开骨骼等穿刺障碍[17]。然而，由于术中靶区组织易受周围动脉搏动的影响，从而影响植入的精准度。本研究中有5例仍出现局部复发或转移，分析其原因除了与肿瘤及患者自身特点有关外，还可能与设计靶区范围不够或靶区边缘剂量较低有关。另外，磁共振设备本身体积庞大，价格较为昂贵，这些因素也制约了磁共振导航在临床中的应用及推广。

总之，对于口腔颌面部腺样囊性癌，手术后行125I粒子植入术可以有效控制局部复发率及远处转移率。术中磁共振导航系统可以使粒子植入位置更加精确，分布更加均匀，有效减少其对正常组织和器官的副作用，这为口腔颌面部腺样囊性癌的治疗提供了更精准、更安全的治疗手段。

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