基层医疗卫生部门内部控制建设存在的问题分析

张丽霞

（阳城县中医院，山西 阳城 048100）

基层医疗卫生部门由于在全国范围内医改工作的推进对其内部控制建设也提出了新的要求。所以，各单位必须对照财政部印发的《行政事业单位内部控制规范（试行）》，深刻剖析、查缺堵漏、稳步推进，在行业发展的同时更好地履行社会责任。

一、基层医疗卫生部门内部控制建设存在的问题

（一）内部控制建设制度不健全，重视程度不够

基层医疗卫生部门可以获得不同程度的财政补贴，由于其资金使用的无偿性，经营活动的非盈利性，在实际工作过程中，经费控制困难，浪费现象频出，会计信息失真等问题时有发生。以某县卫生系统为例，近几年，该县卫生系统共发生两起严重违法案例、四起严重违纪案例。这些现象的发生，充分说明了基层医疗卫生部门在经济活动过程中事前、事中、事后的监督和控制不到位。据调查，该县卫生系统共有五家县直医疗卫生部门、二十五家乡镇卫生院，这些单位中绝大部分单位内部控制制度的建立都是为了完成上级部门的要求，机械地将国家的政策照搬照抄，未能结合单位的实际情况，多数流于形式，难以实现对单位经济活动的有效控制。

（二）内部控制环境有待改善

内部控制有五个基本要素，控制环境是内部控制其余四个控制要素的基础。广义上的内部控制环境包括单位的组织结构与权责分配，单位的文化建设以及单位的人力资源政策等。目前，各单位普遍对单位的文化建设比较重视，在人力资源政策方面也实行了国家统一招考和合同聘用相结合的方式，但在组织机构、人员配备等方面还存在着问题，同样以某县卫生系统为例，主要体现在以下两个方面：

1.内部控制相关人员综合水平较低。经调查，在该县的30家基层医疗卫生部门的负责人中，只有8家单位的负责人曾经从事过管理工作，10家单位的负责人是中级以上专业技术职称；财务人员中只有5家单位的财务人员是财经类、管理类专业的毕业生，3家单位的财务人员取得了经济管理类的中级专业技术资格。从这一组数据我们可以看出，该县区基层医疗卫生部门从负责人到具体管理人员也许有丰富的本职工作经验，但是在内部控制这方面明显经验不足而且没有专业的知识。多年来，基层医疗部门的工作理念就是解决温饱、治病救人，对于内部控制，一方面由于人员水平较低，认识不到位，执行有困难；另一方面从决策层到管理层主观上都不希望通过权力的分离对自己的权力形成制约，极大地限制了执行内部控制制度的积极性。

2.组织机构设置不合理。（1）不相容岗位不相离，不仅容易造成责任不清而且容易形成腐败。例如在药剂科，药品采购申请的制定和药品采购申请的审批为同一个人；药品的实物负责人和药库会计同为一个人；在设备科，采购申请的审批和具体采购人员为同一个人；在总务科，工程的招标、工程进行的具体监督、工程的决算为同一个人等。（2）岗位设置不符合回避原则，容易造成越权行事或包庇纵容。例如在某医院，哥哥为本医院的院长，弟弟为本医院的总务设备科的负责人，弟弟包庇哥哥将“首长负责制”发挥到了极致，哥哥包庇弟弟可以行使很多特权。内部控制建设和内部组织机构的合理设置都是用以规范部门工作人员应该做什么、怎么做，保证日常管理工作正常有序地进行，降低经济活动过程中的风险。

（三）内部控制活动落实不到位

1.预算管理控制不到位。基层医疗卫生部门是在财政差额拨款的基础上实现自给自足、收支平衡，没有破产的风险，多年来这种特定的模式导致在预算管理过程中存在以下问题：（1）预算编制草率，没有对下年度的工作进行具体的调查、分析和计划，预算走过场；（2）预算编制的过程中缺乏与其他部门的有效沟通，致使预算管理与经济活动脱节；（3）预算执行过程中未按照规定的项目和标准执行，存在无预算、超预算支出等问题，严重影响年度工作的顺利开展。

2.收入管理控制不到位，存在以下问题：（1）未按照收费标准严格执行，存在无标准和超标准收费的现象；（2）收入业务未由财会部门统一办理，收入未全额记入财务账簿，可能导致贪污舞弊或私设小金库的风险；（3）对收入没有及时进行总量和结构的对比分析，无法发现科室管理中存在的问题，杜绝医疗费用的不合理增长。

3.支出管理控制不到位，存在以下问题：（1）费用支付随意性强，可能导致预算失控或经费控制目标难以实现；（2）支出过程中没有严格履行审批程序，可能导致错误或舞弊；（3）对各项支出缺乏定期的分析与监控，对重大问题缺乏应对措施。

4.资产管理控制不到位。对于基层医疗卫生部门，绝大部分都有独立的资产管理部门，相对完善的管理系统、管理制度。但在实际的工作过程中存在以下问题：（1）固定资产重复购置，使用效率较低；（2）固定资产管理范畴不清晰，有一部分应该按固定资产进行管理的做了费用支出，有一部分不达固定资产管理要求的计入了固定资产；（3）固定资产的保管和使用责任不明确；（4）固定资产的盘点流于形式，报废没有严格的审批。

（四）内部控制和预算绩效管理没有有机结合

预算绩效管理的主要目的是调动领导干部和职工工作的积极性，最终实现组织收益的最大化。而内部控制是指通过制度对各项活动进行相关管理，从而降低风险，保证各项工作能够有效进行。内部控制是预算绩效管理的基础，绩效管理是内部控制的方法。但是在实际工作的过程中，由于两者没有有机结合，导致内部控制流于形式，绩效预算管理难以发挥作用，无法实现降低风险、提高效率、人尽其才、物尽其用的目的。

二、基层医疗卫生部门加强内部控制建设的对策建议

（一）提高认识，健全制度

1.在我国事业单位普遍实行“首长负责制”，单位负责人的态度直接关系到一项制度能否得到贯彻落实。所以单位负责人要充分意识到内部控制的重要性，在本单位内控制度的建立和实施的过程中采取积极支持的态度，提供必要的人力物力支持并参与到内部控制建设的过程中。只有这样才能很好地带动各个部门的负责人，将内部控制建设的相关工作与实际管理情况结合在一起，首先实现体制方面的转型，其次得到制度的贯彻落实。

2.规范内部控制制度的内容：（1）从对业务处理的分工与程序进行明确规定，保证权责清晰；（2）明晰资产记录和保管的分工，保证资产的完整性与安全性；（3）对会计凭证与会计记录的正确性与完整性进行明确的规定，为企业决策提共良好的基础；（4）配套制定一系列的奖惩机制，切实做到好要奖错要罚，通过制度的落实去调动员工工作的热情与积极性，使其能够更好地为企业进行服务。

（二）加强内部控制的环境建设

1.不断提高工作人员在内部控制方面的综合素养。基层医疗卫生部门由于人员层次相对偏低，人员结构以业务人员居多管理人员偏少，在这样的环境中，想要让内部控制制度能够贯彻落实，提高管理人员的管理理念，加强管理人员的业务素养就非常重要。可以从以下几方面进行：（1）加强系统培训。由于基层医疗部门人员结构和人员层次的特殊性，所以必须通过系统的培训，深入浅出的讲解，让广大管理人员明白内部控制在日常工作过程中能够发挥什么样的作用，明确自己应该做点什么。（2）与兄弟单位多交流，邀请有经验的同志来做工作交流，得以让本单位的工作人员将制度与工作实际更好地联系起来。（3）不定期分享一些各个部门由于内部控制不到位引发的一些案例或先进的经验，引起工作人员对内部控制工作的重视。

2.合理设置单位的组织结构。单位组织结构建设的好坏，直接影响着单位经营成果及内部会计控制效果。各单位的组织结构并非千篇一律，而是因单位的经营思想、经营特点、经营规模、管理模式的不同而不同，但必须明确相关的管理职能和职责权限，做到分事行权、分岗设权、分级授权，对权力形成有效的制约，同时要注意严格遵循不相容职务相分离原则、回避原则、重要岗位定期轮岗制度和权力制衡原则，用以规避风险。

（三）加强内部控制活动的落实

1.加强预算管理。单位的预算编制应当做到程序规范、方法科学、编制及时、内容完整、项目细化、数据准确。主要应该从以下几个方面开展工作：（1）加强对预算编制工作的组织领导，明确各个职能部门在预算编制过程中的职责并相互制约，坚决杜绝预算走过场；（2）在预算编制的过程中要对未来可能发生的经济事项进行全面系统的分析，以上年度的决算数据为参考依据，做好基础数据的准备并注意各个部门之间的沟通和协调，提高预算编制的科学性；（3）对于批复的预算要严格执行，未经批准，不得擅自改变资金用途，对于确需增减的预算要履行相应的审批手续，以杜绝浪费，提高资金的使用效率。

2.加强收入业务的管理。（1）基层医疗卫生部门要严格执行各地区颁布的收费标准，财务部门也要在每个年度及时办理年检，对于按规定要求调高或调低的收费项目都应该如期执行，坚决杜绝不规范收费和乱收费的行为发生；（2）明确规定只能由单位的财会部门统一办理收入的核算，所有收入必须记入单位账簿，严禁设立“小金库”；（3）建立收入分析制度。医疗部门增收不是重点，但提高诊疗水平更好地为患者服务是我们工作的宗旨，通过对收入总量的分析可以反映出业务收入的增减状况，进而发现医疗业务工作过程中存在的问题，及时整改。通过对收入构成进行分析，如药品收入占医疗收入的比重、检查和化验收入占医疗收入的比重、卫生材料收入占医疗收入的比重、医疗服务收入占医疗收入的比重等指标进行横向比较，借以控制不合理医疗费用的增涨，从长期来说配合国家的医改政策解决人民群众看病贵的问题。

3.加强支出业务的管理。（1）单位要制定明确的各支出事项的开支范围和开支标准，如工资标准、差旅费报销标准等，并严格执行，对单位基本支出和项目支出的费用不得互相挪用。（2）资金支出过程中加强票据的审核和支付的审批。单位应该根据自身的业务规模明确本单位支出的内部审批权限、资金支付流程、相关人员的责任。财务部门在办理资金支付之前应该从原始凭证的真实性、完整性、合法性以及审批手续是否齐全等方面进行审核。（3）建立支出分析制度。单位应该定期对支出情况进行分析，通过对支出总量的分析实现对支出规模的控制，达到收支平衡；通过对支出结构的分析实现对支出方向的引导，兼顾职工待遇和事业发展；通过对具体支出项目的分析发现异常，以利于及时采取措施解决问题。

4.加强资产管理。固定资产是医院开展医疗活动的基础，也是衡量医院经济实力、医疗水平的重要参考依据，加强对固定资产的管理在医院整个资产管理过程中就显得尤为重要。具体可以从以下几个方面着手：（1）定期对医院设备进行运行情况分析，把好固定资产的购置关。医院要尽可能地重复利用现有的设备，确需购置的，必须由使用科室提出计划申请，按照内部控制职责权限审核同意购买后，按照政府采购的有关规定执行。对于在用的设备，定期对其运行效果进行分析，并将这一效果同相关人员的考核结合起来，以提高设备的运行效率。（2）把好固定资产价值计量关。严格按照《医院财务制度》的规定对固定资产进行管理,理清固定资产的范畴。对于达到固定资产管理要求的资产，在取得时应按照为取得该项固定资产而发生的实际成本计价，在使用过程中要加强对固定资产折旧的计提工作。（3）在固定资产的保管和使用过程中首先做好固定资产的登记工作，把好固定资产的内部转移关、修理修缮关，明确责任，杜绝浪费和腐败。（4）把好固定资产清查关。单位应该建立资产清查制度，定期对单位资产进行清理，对需要报废的固定资产，一定要严肃审批程序，防止随意处置、报废固定资产的行为发生。

（四）将内部控制与预算绩效管理有机结合

第一，加强员工观念的培养，让其树立起正确的内部控制和预算绩效管理的理念，可以采取培训、开交流会等方式。

第二，对单位的信息系统进行优化，使得单位能够利用信息技术对单位的预算绩效管理和内部控制工作进行有效管理。

第三，制定详细的绩效考核方案，将内部控制的结果作为绩效考核的指标，建立一套明确的赏罚制度，充分调动职工做好本职工作及配合执行制度的积极性，提高管理和控制人员的责任心，在制度贯彻执行的同时，推动制度的不断完善，最终实现绩效管理和内部控制的目标。

三、结语

综上所述，内部控制工作渗透到基层医疗卫生部门日常业务工作的方方面面。我们深刻剖析其存在的问题并提出改进的建议，就是希望基层医疗卫生部门能够将内部控制建设作为单位重要的工作内容常抓不懈，为行业的发展保驾护航，在推动行业有效发展的同时，为人民群众日益增长的美好生活需求做出自己应有的贡献。