妇女孕期生殖健康素养问卷信效度研究

刘湾湾，黄勤瑾，蒋　泓，钱　序

(复旦大学公共卫生学院 复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室，上海 200032)

健康素养是人们在生命全程中进行与医疗服务、疾病预防和健康促进有关的日常活动时，获取、理解、评价和应用健康信息以作出健康相关决定进而维持或提高生活质量的知识、动机和能力[1]。孕妇作为一个特殊群体，其健康素养的高低不仅影响自身健康，而且影响后代健康[2]。我国一般用《母婴健康素养测评问卷》或根据《母婴健康素养——基本知识与技能55条》自行设计问卷来评价孕产妇健康素养，但缺乏专门针对孕妇健康素养的问卷，且未能体现“获取、理解、评价和应用”信息处理的完整过程。本研究对通过Delphi专家咨询自行编制的问卷进行信效度研究，以得到准确可靠的妇女孕期生殖健康素养问卷。

1对象与方法

1.1研究对象

研究对象为上海市在社区卫生服务中心建《上海市孕产妇健康手册》的120位孕早期妇女。纳入标准：①初中及以上文化水平，具有一般的文字阅读能力；②知情同意，自愿接受本调查和重测调查。排除标准：本人不愿意参加者。研究对象接受第一次调查的一周后在上孕前学校前第二次填写问卷。

1.2抽样方法

将上海市浦东新区的46个社区卫生服务中心按照所在街道(镇)经济发展水平分为好、中、差三等级，每等级选取一个社区进行妇女孕期生殖健康素养的信效度研究。最终选取金杨社区、唐镇社区和高桥社区。各社区对所有自愿参加的调查对象开展连续调查(包括本市和外地户籍对象)，直至各社区完成40位符合要求的研究对象的调查。若重测对象未按约定时间参与第二次调查，则电话联系重新约定重测时间。若不能与调查对象取得联系或其不愿意重测，依次从登记本上找后补对象进行重测。最终有效回收问卷118份。

1.3调查工具

本研究采用本课题组研发编制的《妇女孕期生殖健康素养问卷》。此问卷以欧洲健康素养理论模型为框架，以《母婴健康素养——基本知识与技能55条》和已发表文献的内容为基础，采用Delphi专家咨询的方法确定条目池，根据条目池编制而成。并进行预调查以完善问卷。

本问卷共包括37个问题，通过直接测量个体的能力和个体自感能力相结合的方式进行测量个体生殖健康素养水平。是否类单选题正确得4分，错误得0分；Likert 5级评分法类单选题，“非常困难”、“困难”、“一般”、“容易”和“非常容易”分别赋分0、1、2、3和4分；多选题是按照每个选项作为一个判断题，n个选项，则每个选项总分为4/n，该题总分是每个选项得分之和，选择“不清楚”，则为0分，若漏选，则得分是该题的均分。

1.4问卷信效度检验

1.4.1项目分析

项目分析用于检验编制的问卷或测验个别题项的适当或可靠程度，其结果可以作为题项筛选或修改的依据。本研究采用难度、区分度和Cronbach’sα系数进行问卷的项目分析。①难度是指题项的难易程度，P值越大，表明答对或通过该题的人数比例越大。②采用临界比值法计算区分度，其为根据问卷总分区分出27%高分组和27%低分组，然后对两组的各题项平均分进行比较。

考虑到本研究调查对象是处于健康素养比较高的上海市，而该问卷将推广至全国，且题项是Delphi咨询后的结果，故本研究题项删除标准是满足任意2个及以上：①临界比值法结果显示高分组和低分组得分差异无统计学意义；②难度系数大于0.8；③删除该题项后问卷Cronbach’sα系数增加。

1.4.2信度检验

根据所关心的重点不同，信度可分为内在信度和外在信度。内在信度是指问卷中的一组问题(或整个问卷)是否测量的是同一个概念，也就是这些问题之间的内在一致性如何。内在信度采用Cronbach’sα系数和Guttman分半系数。外在信度是指不同时间进行测量时问卷结果的一致性程度，包括重测信度。重测信度采用Pearson相关分析。

1.4.3效度检验

效度表示问卷能真正反映所期望概念的程度。内容效度是指测验题项对所要测量的内容及行为的代表性程度，本研究采用专家评判法进行评价。本研究还采用现况调查数据(523例研究对象)通过验证性因子分析对问卷理论框架(获取、理解、评价和应用4种能力)进行验证。现况调查数据的来源是浦东新区、松江区、长宁区、嘉定区和黄浦区各100例左右，有效回收问卷523份。对象纳入标准、抽样方法与前面相同。

1.5质量控制

本研究采用调查员培训、发放调查手册、调查员审核制度和督导员质量控制4种方法进行质量控制。调查员审核制度是调查对象问卷填写完毕后，调查员需立即审核问卷是否有遗漏、逻辑错误，如有，立即让调查对象修改完善。督导员会进入调查现场进行督导质控。

1.6统计学方法

问卷通过Epi Data 3.0单轨录入并进行逻辑核查以控制问卷质量。利用SPSS 22.0进行项目分析和信度分析。利用AMOS 21.0软件进行验证性因子分析。当总问卷Cronbach’sα系数大于0.8和Guttman分半系数大于0.8，说明问卷具有良好的内部一致性；重测信度相关系数大于0.7，说明问卷具有良好的跨时间一致性。当χ2/df小于5，RMSEA小于0.08，RMR小于0.1，GFI大于0.9和AGFI大于0.9时，则问卷具有良好的结构效度。

2结果

2.1纳入研究对象基本情况

有118例递交了有效问卷用于信效度研究(除验证性因子分析)的调查对象中，汉族116例(98.3%)；城镇户口76例(64.4%)；上海市户籍47例(39.8%)；年龄≥25岁且<35岁者93例(78.8%)，35岁及以上15例(12.7%)；体质指数(BMI)介于18.5～23.9有94例(79.7%)，≥24有18例(15.3%)；文化程度为大专(职大)者26例(22.0%)，本科及以上69例(58.5%)；在业96例(81.4%)，无业22例(18.6%)；有生育保险者96例(81.4%)；去年家庭人均月收入≥4 500元且<7 500元29例(24.6%)，≥7 500元且<12 500元31例(26.3%)，≥12 500元41例(34.7%)。

验证性因子分析的523例研究对象中，其中汉族515例(98.5%)；城镇户口343例(65.6%)；上海市户籍243例(46.5%)；年龄≥25岁且<35岁者409例(78.2%)，35岁及以上有60例(11.5%)；BMI介于18.5～23.9kg/m2有385例(73.6%)，≥24kg/m2有85例(16.3%)；文化程度为大专(职大)者108例(20.7%)，本科及以上302例(57.7%)；有生育保险者375例(71.7%)；去年家庭人均月收入≥4 500元且<7 500元130例(24.9%)，≥7 500元且<12 500元141例(27.0%)，≥12 500元165例(31.5%)。

2.2项目分析

“B07知道定期进行产检的重要性”、“B10知道含铁丰富的食物”和“B31避免生活/职业中的危险因素”满足删除标准。但是由于贫血在妊娠期非常常见，积极地预防非常重要，经课题组讨论，保留此B10。最后剩余35个题项。项目分析具体结果见表1。

表1　　各题项项目分析结果

(转下表)

(续上表)

内容维度能力维度题项关键内容难度　　各题项均分　　高分组低分组P题项删除后Cronbach’sα系数变化评价B29判断自己增重是否正常0．653．132．040．000减小B30判断妊娠期高血压疾病信息可靠性0．552．811．490．000减小应用#B31避免生活/职业中的危险因素0．923．683．770．333增加B32合理饮食运动0．653．032．120．000减小健康促进获取B33获取生育保险信息0．593．101．320．000减小B34获取劳动保护信息0．643．261．580．000减小理解B35知道孕期劳动保护的含义0．843．652．870．006减小评价B36判断孕期劳动保护权力是否受侵犯0．602．941．680．000减小应用B37维护劳动保护权利0．633．231．810．004增加

注：#表示该题项被删除。

2.3信度分析

总问卷Cronbach’sα是0.848；医疗服务、疾病预防和健康促进3个领域的Cronbach’sα分别是0.711、0.746和0.617。总问卷重测信度相关系数是0.751；医疗服务、疾病预防和健康促进3个领域的重测信度相关系数分别是0.721、0.674和0.680。本问卷Guttman分半系数是0.841。

2.4效度分析

2.4.1内容效度

本问卷在设计的过程中，首先以欧洲健康素养理论模型为理论框架，以《母婴健康素养——基本知识与技能55条》为基础，通过三轮Delphi专家咨询确定核心内容条目；其次通过预调查10位研究对象并定性访谈1名医生与10名调查对象，对题项选项的完整性、表达的准确性进行完善。在此基础上，反复修改问卷。最后邀请5位妇女保健领域专家对每个题项的代表性进行评价(“是”、“否”或“不清楚”)并提出修改意见，结果显示所有专家均认为现有题项具有代表性。

2.4.2结构效度

本研究从医疗服务、疾病预防和健康促进3个领域分别做验证性因子分析。在医疗服务模型、疾病预防模型和健康促进模型中，其χ2/df、RMSEA、RMR、GFI和AGFI都满足推荐值，拟合程度较好。具体结果如表2所示。模型分析路径图中各题项与所在维度的负荷几乎都大于0.3(除B11、B22和B27)，进一步说明拟合程度较好。医疗服务模型、疾病预防模型和健康促进模型的4个潜变量各路径系数均达到0.001的显著性水平，说明3个模型拟合效果都较好，即理论模型与测量模型基本一致。

表2验证性因子分析结果

Table 2Results of confirmatory factor analysis

拟合指标推荐值医疗服务疾病预防健康促进χ2/df<52．3213．1562．761RMSEA<0．080．0500．0640．074RMR<0．10．0980．0440．031GFI>0．90．9270．9640．993AGFI>0．90．9070．9340．948

注：χ2/df为卡方拟合指数/自由度、RMSEA为估计误差均方根(root-mean-square error of approximation)、RMR为均方根残差(root of the mean square residual)、GFI为拟合优度指数(goodness-of-fit index)、AGFI为调整拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index)。

3讨论

3.1本问卷基于内涵丰富的健康素养概念模型

健康素养是个人获取、加工和理解基本健康信息和健康服务以便做出合适的健康决定的程度。该定义强调了沟通能力和保健技能，聚焦于个体及增权，但是仅适用于临床环境，不适用于公共卫生。世界卫生组织(WHO)建议健康素养定义应该包括健康素养的社会决定因素。本课题组采用WHO欧洲办事处推荐的基于17个健康素养定义而形成的综合的概念模型[1]，在内容上涵盖妇女孕期在医疗服务、疾病预防和健康促进三个维度上需要掌握的知识，不仅包括二级、三级预防，而且强调了一级预防的重要性；在能力上兼顾获取、理解、评价和应用4种能力。《母婴健康素养——基本知识与技能测评》是由中国健康促进与教育协会开发的用于评价母婴健康素养的量表，该量表综合产前、产时和产后三个时期来评价母婴健康素养，主要内容包括基本知识与理念、健康生活方式与行为和基本知识与理念，主要评价个体的理解能力。本课题组基于欧洲健康素养理论模型编制的问卷在内容上仅针对孕期，本研究强调在事情发生前具备处理该事情的能力，故评价孕早期妇女健康素养。

3.2孕期妇女健康素养问卷具有良好的信效度

本课题组编制的孕期妇女健康素养问卷共包含37个题项，对其进行项目分析后，删除了“B07知道定期进行产检的重要性”和“B31避免生活/职业中的危险因素”。2014年上海市常住人口的孕产妇系统管理率已达到95.2%，说明孕妇对于产前检查服务的知晓度和利用度都很高，故B07题项难度较小且无区分度。生活/职业环境中的危险因素对于胎儿的健康产生重大影响，随着健康素养的提高，孕妇都会有意识地避免危险因素，故关键点在于能够识别危险因素。B31是应用类题项，故难度较低且没有区分度。我国妊娠期贫血发病率高于发达国家，孕产妇孕早期贫血的发病率为8.09%，孕中期贫血的发病率为20.42%，分娩前贫血发病率为33.27%，产后贫血的发病率为61.25%[3]。随着孕周的增加，贫血的发病率增加，积极预防妊娠期贫血至关重要，故保留题项B10。

信度是指问卷能否稳定地测量所测的事物和变量，主要评估不同题项的一致性和不同时间点测量结果的稳定性。剩余的35个题项总体Cronbach’sα系数是0.848，大于0.8，各内容维度Cronbach’sα系数是0.617～0.746，Guttman分半系数是0.841，表明其内在一致性较好；重测信度相关系数是0.751，大于0.7，说明此问卷具有跨时间一致性。本问卷Delphi咨询确定内容，问卷编制过程中反复修改，且通过专家论证，说明问卷内容效度较好。对35个题项分为医疗服务、疾病预防和健康促进3个领域分别做验证性因子分析，各指标均达到参考值，说明模型拟合程度较好，问卷具有较好的结构效度。题项B11、B22和B27在所在维度上的载荷偏小，但考虑到妊娠期糖尿病较高的发病率(96.69‰)[4]，孕期健康的生活方式可降低孕期增重及妊娠期糖尿病发病率[5]和孕期增重过多，特别是孕早期，不健康的生活方式能够增加妊娠期糖尿病风险[6]，孕期增重影响孕期并发症和母婴的长期健康[7]，故保留。从内容效度和结构效度角度，该问卷可以反映所要测量的能力。

3.3本研究的不足与应用

重复测量的间隔时间不宜太长，也不宜太短。多数学者认为一般以2～4周为宜。本研究依托现行的孕产保健服务系统开展孕期调查，为了确保调查对象重复测量的参与率，同时避免孕妇学校课程的影响，故重测的时间是在孕妇建册后1周再次来到社区卫生服务中心上孕早期孕妇学校课程之前。两次调查间隔时间仅为1周，重测信度相关系数可能受到练习和记忆的影响。在实际操作过程中，若针对同一个样本进行两次测量的难度较大，分半信度可以替代重测信度[8]。本研究Guttman分半系数是0.841，大于0.8。综合分半系数和重测信度相关系数，表明本问卷测量较稳定。同时本研究只调查了上海孕妇，在以后的研究中需扩大样本的地域范围，进一步验证问卷的测量学指标。

[参考文献]

[1]Sorensen K,Van den Broucke S,Fullam J,etal.Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models[J].BMC Public Health,2012,12:80.

[2]2014年北京市西城区300名孕妇营养状况调查[J].中国妇幼健康研究,2016,27(1):97-99.

[3]郝文静.中国大陆妊娠期贫血发病因素与围产结局的调查与分析[D].北京:首都医科大学,2016.

[4]陈翠妍,黎敏,潘栩虹,等.51 327例孕产妇合并症/并发症情况分析[J].吉林医学,2017,38(12):2278-2280.

[5]Oteng-Ntim E,Varma R,Croker H,etal.Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic review and meta-analysis[J]. BMC Med,2012,10:47.

[6]Liu Z,Ao D,Yang H,etal.Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus among Chinese women[J].Chin Med J (Engl),2014,127(7):1255-1260.

[7]Ferraro Z M,Contador F,Tawfiq A,etal.Gestational weight gain and medical outcomes of pregnancy[J]. Obstet Med,2015,8(3):133-137.

[8]罗伯特 J. 格雷戈里.心理测量历史、原理及应用[M].施俊琪,等译.5版.北京:机械工业出版社，2013:91-93.