切口疝的腹腔镜Sublay修补术

汤 睿，吴卫东

(1.同济大学附属东方医院，上海，200120；2.上海交通大学医学院附属第一人民医院)

1 背 景

早期切口疝采用补片修补多以开放手术为主，包括Onlay、Inlay与Sublay术式。其中，将补片放置于肌后腹膜前的Sublay术[1]效果最为可靠。原因在于充分贯彻力学原理，通过腹压稳定补片。但开放Sublay手术需要进行腹壁的广泛分离，创伤大、感染风险高。1993年LeBlanc等[2]首先报道了腹腔镜腹壁切口疝修补术(laparoscopic ventral incisional hernia repair，LVHR)，将防粘连补片放置于腹腔内，即腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。IPOM的技术理念在于:不对腹壁进行过多分离，减少腹壁损伤，将补片放置在相对干净游离的腹腔侧。LVHR-IPOM术式使手术难度整体降低，补片的平整固定较开放IPOM容易许多；同时没有开放的切口，感染率进一步降低[3]。正因为LVHRIPOM较传统开放手术具有显著优势，因此过去十几年中一直是切口疝治疗的主流术式。

然而随着应用时间的延长，基于材料、术式的不良事件时有发生，原因主要集中在:补片放置在腹腔及手术对腹腔的干扰这两点，以前者为甚。目前我们应用的切口疝补片严格来说应称为“组织隔离式补片”，也没有任何商品化的医用补片能做到绝对防粘连，因此肠粘连乃至粘连性肠梗阻的风险一直存在；同时，补片边缘不平整也会导致补片侵蚀与肠瘘发生[3]。对于存在腹膜与肠管严重粘连的患者，分离粘连过程中也存在肠管损伤的风险，一旦术中未及时发现则后果更为严重[3]。此外，补片所需要的全层贯穿缝合与钉枪固定会带来术后疼痛[3]。因此近年有学者提出“把腹壁问题还给腹壁”，将补片放在Sublay层面更加合理、安全。但开放Sublay创面与创伤较大，感染风险高。那么能否将腹腔镜与Sublay术式结合在一起，使切口疝的修补能具备两者的优势呢？理论上完全可以，类似报道近年也有陆续发表。

Bittner将Reinpold的腹腔镜辅助微小切口开放Sublay(mini/less open sublay，MILOS)[4]改变为完全内镜下操作，即eMILOS[5]；Belyansky等[6]也报道了由腹股沟疝腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)演化的增强视野的完全腹膜外疝修补术治疗切口疝；Prasad等[7]、Bellido Luque等[8]报道了类似经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)的切口疝腹膜外修补手术，还有学者采用DaVinci行TAPP，其原理是巧妙利用了DaVinci的3D视野及操作精确、灵活的特点，更好地分离、缝合腹膜瓣[9-10]。Yang称此类 TAPP为PPOM(preperitoneal onlay mesh repair)[3]。而国内一些学者同期也开始尝试采用e-TEP、e-TAPP(e＝expanded，意为拓展)进行切口疝等腹壁疝的修补手术[11]。虽然大家所用的词汇各不相同，但从其手术本质而言，上述技术都是通过腹腔镜实现的切口疝Sublay修补，即endoscopic sublay ventral hernia repair(ESVHR)。

2 ESVHR的技术关键点

然而，在完全腹腔镜下完成切口疝Sublay修补并非易事，那么ESVHR的关键点与难点在哪？应该说最主要就是集中在如何创建两个解剖层面。

2.1 腹直肌后后鞘前平面 Sublay的含义是缺损后，即肌后腹膜前，但这个概念在不同区域腹壁有所区别，如在腹直肌所在中央区域(M1～M3区及上半的M4区)，Sublay通常指的是腹直肌后的后鞘前方而不是后鞘后方腹膜前；半环线以下的中央区域(下半的M4、M5区)，Sublay指腹直肌后腹膜前；而在侧方(L1～L4)，Sublay指腹横肌后腹膜前。在这些区域之间存在解剖的隔断，如中央的腹直肌与外侧的斜肌群之间有腹直肌鞘、半月线间隔，两侧腹直肌之间存在白线、白线上的脐孔；此外，病理的疝环也是分离的阻碍。但切口疝放置补片所需分离的范围往往跨过不同区域，因此如果要完成修补，需要在腹直肌与腹横肌后创建一个平面，就必须打通若干个间隔。在开放状态下，打通隔断相对容易，腹腔镜下虽然操作步骤似乎与开放手术并无不同，但难度显著增加。如打通腹直肌后与腹横肌后的平面，不论开放抑或腔镜手术，均采用腹横肌松解(transversus abdominis muscle release，TAR)技术；打通两侧腹直肌后间隙需切断白线旁的后鞘，开放与经腹腔的腹腔镜Sublay完全一致，而采用完全腹膜外途径在分离方向上有所不同，通常是先进入Retzius间隙创建空间，然后往上先进入腹直肌后后鞘前之间进行游离，同步切断白线旁的后鞘。也就是说只要掌握一定的技能，打破隔断建立一个腹直肌腹横肌后贯通的平面仍然可行。

2.2 全腹膜外平面 采用前述平面的优点是，首先，我们熟悉腹直肌后这一平面，其分离也十分方便；同时腹直肌后的后鞘厚实坚韧，打开游离呈瓣膜及缝合均十分方便；但其代价就是需要打断若干间隔。而后鞘后方与腹横肌后方的腹膜前层次是完全连通没有隔断的，可理解为一个完整的腹膜囊，就好比鸡蛋里的内衣，往下往后可达到后腹膜，往上可达到前一个层面不能到达的膈肌后。这个层面唯一的阻隔就是脐孔、疝环。既往很少有疝外科医生利用这一平面，可能基于以下原因:一是老师在做腹部纵向切口时告诉我们后鞘与腹膜很难分开，因此要作为一个层次切开与缝合；二是后鞘深面的腹膜的确很薄，尤其消瘦患者及半月线附近。TEP一旦腹膜分破，就会造成漏气，严重影响后续操作，经腹腔途径菲薄的腹膜分破后往往很难完成完整的腹膜瓣游离，难以完整覆盖补片区域而使TAPP失去意义。但从临床实践看，虽然分离较困难，但对于部分患者仍然完全可能，重点是掌握疝环疝囊及脐孔处腹膜的分离技巧。

不论在上述哪个层面进行游离，我们都可能建立一个上至胸骨后，下至膀胱前，两侧达腰大肌的巨大空间，使放置大张补片、减少固定成为可能。

3 ESVHR的分类与定义

ESVHR的手术称谓并不统一，但都是从腹股沟疝的TEP与TAPP演化而来，也就是说手术入路途径无非就是全腹膜外与经腹腔两种，因此我们认为完全可参照腹股沟疝的腹腔镜术式进行命名。全腹膜外Sublay就写作totally extraperitoneal Sublay(TES)，经腹腔Sublay就写作transabdominal Sublay(TAS)，读音上也可以模仿美英TEP与TAPP。回看以往报道的术式，eMILOS、e-TEP(enhanced-view、expanded)属于 TES，e-TAPP、PPOM 属于 TAS，如此描述更为简单明了。

4 TES(totally extraperitoneal Sublay)

源于TEP，强调通过全腹膜外操作将补片放置于肌后腹膜前间隙。

4.1 手术指征 适应证:不论是中央区域(M1～M5区)抑或侧方区域(L1～L4)均适用，尤其推荐中线的中小型切口疝(疝环直径≤5 cm)与腹直肌分离。下腹切口疝合并腹股沟疝的患者尤其推荐。禁忌证:腹腔内存在肠管、疝囊严重致密粘连，巨大切口疝(疝环直径超过10 cm)合并腹壁功能不全。部分复杂患者应在技术熟练的专家及中心进行手术，可采取联合TAS、Lap-TAR、杂交等方案，建议术前多学科、多中心讨论。

4.2 手术要点

4.2.1 套管布局 十分重要，应贯彻以下原则:(1)熟练掌握各种建立通道技巧，需于术中联合应用镜推、反穿刺、正穿刺技术；(2)以三角布局为基础，围绕缺损建立布局，不同病例个性化处理；(3)可根据需要随时增加套管，以利手术进行。

4.2.2 分离与空间建立 较多选用的是腹直肌后的后鞘前间隙、并向外扩展至腹横肌后腹膜前，具体打通隔断的方法前文已基本描述。更进一步可基于腹直肌后鞘后方施行腹膜囊分离。一般自腹直肌鞘后方向下进入Retzius间隙(技术成熟后也可直接在下腹建立通道)，随后向两侧拓展建立中央观察通道及双侧操作通道，随后在半环线区域进入后鞘与腹膜之间的间隙，并逐步向上方、两侧拓展。后鞘后方与腹横肌后方的腹膜是完成连通没有隔断的，是一个完整的腹膜囊，此种分离向下可至盆底，向上至膈肌下，侧方过腰大肌达到肾脏，因此能获得巨大空间以放置大张补片。

4.2.3 疝囊侧处理 由于切口疝疝囊往往与肌肉、腹壁及皮肤存在疤痕粘连，因此这是手术处理的难点。根据疝囊与腹壁肌肉的关系可分为以下类型，需要不同的应对策略:(1)疝囊与腹壁存在间隙:按直疝疝囊处理，可利用锐性与钝性交替法将其完整回纳。(2)疝囊插入肌层中:部分疝囊较大，在肌层与皮下迂曲走行。此时需切开部分肌肉，配合推、挤动作将疝囊全部或大部游离。(3)疝囊与皮肤、肌层瘢痕固定:多见于Ⅲ型以上体积较大及病史长的疝，无法确切松解与游离疝囊。此时主动切开腹膜，横断疝囊是最佳选择。同时，可观察腹腔粘连情况，进行相应松解，并避免损伤内脏。需要特别指出的是:必须谨慎分离疝囊粘连，确保不损伤内脏。术前或术中发现粘连明显或分离困难时主动切开腹膜进入腹腔探查与处理非常必要。术前怀疑疝囊疝环显著粘连可考虑在手术开始时做左侧肋缘观察孔探查。

4.2.4 关闭缺损 分为下方(底面)、上方(顶面)。底面的关闭是打开的腹膜或疝环，可同时关闭后鞘。顶面是关闭缺损，重建白线。可利用大针反向连续缝合，也可采用钩线针正向间断贯穿缝合。推荐使用不可吸收线或慢吸收线，倒刺线缝合相对容易。

4.2.5 放置补片 不固定或少固定，强调放置大张补片包裹内脏囊，利用腹压定位补片，这样在减轻术后疼痛方面更具优势。当然也可用悬吊少点定位，也可使用纤维蛋白胶或自固定补片。小型补片应考虑钉枪/悬吊固定。

4.3 手术评价 优点在于充分利用身体的潜在间隙，通过打开隔断，自由地将各个间隙组合利用起来，实施对腹壁的整体强化；利用腹压固定补片，同时显著减轻了术后疼痛尤其慢性疼痛。存在的主要问题:手术时间长、分离创面大、对于巨大切口疝的修补仍存在困难。全内脏囊分离对技术更具挑战性。因此，此手术的实施需要术者具备较为娴熟的解剖知识与操作技巧，目前尚缺乏更多的随访资料，建议谨慎推广。

5 TAS(transabdominal Sublay)

此术式源于TAPP，也是进入腹腔，然后打开腹膜游离腹膜外空间后将补片放置于腹膜前间隙。适应证:小型切口疝(疝环横径＜4 cm，中央区域长径小于剑突耻骨长度的1/3)。

5.1 操作要点 (1)穿刺孔布局:远离缺损的对侧。(2)先进入腹腔，再距缺损至少5 cm以上打开腹膜进入腹膜前间隙或打开后鞘进入腹直肌后间隙进行分离。如进入的是后鞘前间隙，与TES相同，应根据需要决定是否打断肌后间隙的若干间隔。(3)充分游离间隙至缺损缘至少5 cm，游离期间游离或横断疝囊。(4)勾线针或倒刺线关闭缺损。(5)在充分游离的间隙内放置补片，钉枪或悬吊少点固定补片，自固定补片也是一种选择；(6)缝合关闭打开的腹膜瓣。

5.2 不同位置的操作建议 对于侧方较小的切口疝(L1～3)，穿刺孔布置在对侧腹壁，如需要游离的区域不涉及腹直肌后，通常游离较容易。如果涉及腹直肌后，对于腹膜菲薄者通常比较困难，如游离失败可改为IPOM。对于下腹中央区域的切口疝(M5、M4)，穿刺孔位置与腹股沟疝的TAPP相似，位置向上抬高，因此我们也称其为“抬高的TAPP”，如果涉及M4区域，可在脐孔平面打开后鞘，然后在后鞘前类似TEP向下游离至耻骨，补片下缘也应牢固固定在耻骨梳韧带上。如游离失败可改为IPOM或TAPE。对于剑突下切口疝(M1)，穿刺孔位置可与耻骨上切口疝相反，在带脂肪的位置打开腹膜后向上游离，通常比较容易游离至膈肌下方，如游离失败，则改为 IPOM。对于脐孔附近的中线切口疝(M2、M3及上半M4)，穿刺孔只能局限在一侧腋前线腋中线附近，相对难度是最大的。可从接近半月线位置打开腹膜进行游离，但这个位置的腹膜菲薄容易游离失败。另一种方案是把分离平面放在后鞘前，但通常需双侧放置穿刺孔操作，可先于左侧放置套管，然后打开近白线或缺损的对侧后鞘，在腹直肌后方游离至腹直肌外缘，由于腹横肌的张力，此方案通常需进行Lap-TAR的操作，切断腹横肌向外侧进入腹横肌后的腹膜前间隙，切断腹横肌时需避免损伤血管神经束；右侧游离完成后再重复进行左侧游离。

5.3 目前评价 优点:具备ESVHR的基本优点，避免补片放置在腹腔；类似TAPP，比较TES操作空间广阔。缺点与不足:(1)存在手术操作对腹腔的干扰，尤其腹腔内有粘连将面临腔镜IPOM同样的问题。解决方案可在粘连的近侧打开腹膜与后鞘，回避部分粘连分离，这种操作在后鞘位置是非常安全的，但在腹膜前、疝环疝囊位置还是应注意避免损伤粘连的肠管。(2)游离腹膜的技术要求较高，手术时间较IPOM显著延长。(3)适应证较TES局限更多，主要适于小切口疝，尤其侧腹壁、耻骨上较容易实施，但对于大中型切口疝，尤其中腹部则操作困难。

6 小 结

6.1 目前评价 手术本质:通过腹腔镜技术实现切口疝的Sublay修补。手术途径:包括全腹膜外与经腹腔两个途径，简称TES、TAS。手术难度:大于开放Sublay、腹腔镜IPOM，需要术者对腹壁解剖有更深的理解，也需要一定的技术培训及经验积累，适于腹腔镜技术娴熟的疝外科医师。手术适应证:目前可用于腹壁的各种中小型切口疝(也可适于脐疝、白线疝、半月线疝、腰疝等腹壁疝及腹直肌分离)，对于大型、复杂切口疝实现较困难，但会随着技术熟练而逐渐扩大。

6.2 展望 虽然ESVHR技术难度高于腹腔镜IPOM与开放Sublay，但“避免把补片放置入腹腔”、“腹壁的问题还给腹壁”这两个理念一定会吸引更多的疝外科医生采用TES、TAS治疗切口疝，适应证也会逐渐放宽，同时其也会与腹腔镜IPOM、开放 Sublay长期共存。