腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔的临床价值

邓国军，王石枫，蒙象沛，黎明咏，吴桂建

(赣州市南康区第一人民医院，江西 赣州，341400)

随着医学技术的不断发展，胃肠溃疡的治疗效果得到了极大改善，但消化道溃疡导致的胃十二指肠穿孔发病率仍停留在较高水平[1]。胃十二指肠穿孔往往发病急、病情进展快，如果得不到及时治疗可导致急性或细菌性腹膜炎、脓毒症，甚至死亡，严重威胁人们的生命健康与生活质量[2]。实践证明，外科手术是治疗胃十二指肠穿孔的有效手段，但传统开腹胃十二指肠穿孔修补术切口长、创伤大、并发症较多，不利于患者恢复[3]。腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术切口较小，具有较好的治疗效果[4-5]。为探讨腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔的临床价值，改善治疗效果，文章对比了腹腔镜手术与传统开腹手术治疗胃十二指肠穿孔的疗效、患者应激反应及并发症等情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月至2017年3月我院收治的98例良性消化性溃疡穿孔患者为研究对象，分为观察组与对照组，每组49例。两组患者性别、年龄、体重及基础病情等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)合并症(n)男 女年龄(岁)体重(kg)高血压 糖尿病观察组 35 14 45.0±15.3 56.4±20.7 13 9对照组 32 17 50.1±13.4 60.2±16.3 15 7 t/χ2值 0.424 1.757 1.010 0.200 0.299 P值 0.515 0.082 0.315 0.655 0.585

1.2 手术方法 全身麻醉，观察组行腹腔镜穿孔修补术，患者取头高脚低位，脐下缘做弧形小切口为观察孔，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Tro-car，置入腹腔镜探查。在腹腔镜直视下分别于左、右锁骨中线肋下缘穿刺Trocar，置入操作器械。缝合溃疡穿孔处，并用附近网膜覆盖，用温生理盐水充分冲洗腹腔，彻底清除腹腔内污染物及渗出液后放置引流管，排空气腹，切口缝合关闭。对照组行开腹穿孔修补术，于上腹正中右侧或旁正中逐层切开入腹，探查腹腔，明确溃疡穿孔部位。缝合溃疡穿孔部位，用网膜覆盖。彻底冲洗腹腔，放置引流管，常规缝合关闭手术切口。

1.3 术后治疗 两组患者术后均留置胃管持续胃肠减压，禁食补液，予以胃酸抑制剂，术后根据疼痛情况适当镇痛，进行合理的营养支持，根据患者具体情况予以抗生素。全面评估患者术后情况。

1.4 观察指标 对比两组手术时间、术中出血量、首次排气时间、住院时间、首次下床活动时间；术后第1天疼痛评分、抗生素使用时间、应激反应及术后并发症等情况。

1.5 统计学处理 首先采用Excel 2007进行初步整理，再利用SPSS 19.0软件进行数据分析。P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组观察指标的比较 观察组手术时间、首次排气时间、住院时间、下床活动时间、抗生素使用时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者应激反应情况的比较 术后第1天，观察组血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)浓度、白细胞计数、粒细胞百分比及炎症因子IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)浓度低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

2.3 两组并发症情况的比较 观察组切口感染率及术后总并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表2 两组患者观察指标的比较(±s)

表2 两组患者观察指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)首次排气时间(d)下床活动时间(h)住院时间(d)术后第1天疼痛评分(分)抗生素使用时间(d)镇痛药使用(次)观察组 60.1±6.3 35.6±7.7 2.3±0.5 14.5±3.6 6.8±2.4 3.2±0.9 5.5±1.1 2.2±1.5对照组 84.2±12.4 53.2±9.4 3.1±0.7 31.2±6.8 10.2±3.1 6.9±1.4 7.6±2.3 5.6±2.0 t值 -12.129 10.139 -6.510 -15.139 6.071 -15.562 -5.766 -9.520 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者术后第1天应激反应情况的比较(±s)

表3 两组患者术后第1天应激反应情况的比较(±s)

组别 CRP(mg/L)白细胞计数(×109/L)粒细胞百分比(%)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)观察组 84.9±12.5 9.4±4.2 76.3±12.4 28.7±6.9 62.2±10.3对照组 195.6±21.0 14.6±5.9 85.2±13.8 40.0±7.5 86.4±12.2 t值 -31.708 -5.026 3.358 7.762 10.610 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组患者并发症的比较(n)

3 讨 论

胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的主要并发症之一，如不及时治疗，很可能导致患者出现感染性休克，严重时甚至死亡。目前临床上大部分为无症状溃疡穿孔，并且随着药学的不断发展，消化溃疡类药物的治疗成效也在不断提高，对于此病的手术治疗通常以溃疡穿孔修补为主，包括开放手术及腹腔镜手术。近年，随着腹腔镜器械的不断更新、改进与完善，术者操作技巧不断提高，腹腔镜手术在临床得到了日益广泛的应用[6]，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术相较开放手术具有创伤小、康复快等诸多优点。

3.1 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的体会患者取头高足低15°～30°位，稍左倾，脐下缘穿刺10 mm Trocar，在腹腔镜直视下于左锁骨中线肋缘下穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，探查清楚后于右肋缘下锁骨中线下穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔，视情况(如术中暴露不好时)可于右下腹麦氏点处加做5 mm操作孔。为防止气腹压力过高导致内毒素血症、菌群移位及高碳酸血症，气腹压力应控制在10～14 mmHg；首先初步判断，置入腹腔镜后如发现右侧结肠旁沟及盆腔有黄绿色混浊积液，肝叶下方有较多脓苔(图1、图2)，阑尾基本正常、无炎症及穿孔，胆囊无炎症、坏疽、穿孔。穿刺操作孔Trocar后再次探查，细小不易辨认的穿孔，可用吸引器按压胃窦部或十二指肠球部，也可于脓苔最多处用拔棒按压，同时由胃管向胃腔内充气或胃管内注入美兰，观察穿孔处有无气泡冒出、蓝色液体流出，气体溢出部位、美兰流出部位即为病灶；也可用无损伤钳或吸引器于胃窦或十二指肠表面轻轻滑动，刮除脓苔、残物，帮助发现穿孔部位(图2)。溃疡修补采用缝合方式，缝合时选择距穿孔边缘0.5 cm以上位置的正常组织纵轴方向进针较为安全，全层缝合，打结力度适中，见图3、图4；缝合完覆盖游离的大网膜，最后结扎固定，见图5、图6。充分冲洗腹腔[7]，暴露术野，直视整个腹腔包括盆腔，可反复调整患者体位，边冲洗边吸引，充分清洗并彻底吸引膈下、脾窝、右结肠旁沟、肠袢间及膀胱直肠凹陷的脓液，反复多次用温生理盐水、甲硝唑溶液冲洗，冲洗后视情况放置1～2根引流管，渗液多、穿孔时间长、水肿较重时，可分别于网膜孔、盆腔放置引流管，见图7、图8；渗液少、穿孔时间短、水肿轻的患者，可于网膜孔放置引流管一根，经5 mm Trocar孔引出体外并固定，以减少术后腹腔感染等并发症的发生，利于术后胃肠功能的恢复。

3.2 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的优势相较开腹手术，腹腔镜手术中建立CO2气腹加大了腹腔空间，可广泛探查整个腹腔，视野清晰，置入腹腔镜后在器械辅助下能较快地找到病变，并明确其部位、性质，尤其适于无法明确诊断的患者，可避免临床由于不确定病变部位而很难选择开腹切口，同时也避免了因切口选择错误造成的切口过大。部分患者术后因反复发作溃疡，出现再次穿孔、幽门梗阻等情况需再次手术，腹腔镜手术为其提供了较好的再次手术条件。此外，术中可很大程度减少对腹腔内环境的影响，缩短手术时间，有效避免肠梗阻、肺部感染等并发症的发生。由于腹腔镜手术无需开腹，腹内脏器不会暴露于术野中，无纱布、手套的刺激，对胃肠道干扰较少，术后胃肠功能恢复快，较少发生粘连性肠梗阻。

腹腔镜手术切口小，因此对腹壁皮下脂肪及肌肉组织的损伤小，Trocar尽可能不经组织血管丰富的部位入腹，加之Trocar压迫切口下脂肪及肌肉组织，减少了术中出血量；患者疼痛轻，次日即可下床活动，切口愈合快，住院时间缩短，达到了损伤小、康复快的微创目的。而且腹腔镜术中冲洗较为充分，通过腹腔镜位置及手术体位的变化，可有效地进行全面冲洗，镜下可很方便地清除膈下及盆腔积液，有效预防术后感染并发症的发生，在预防腹腔脓肿、粘连性肠梗阻方面具有一定效果。

图1 肝下脓苔

图2 穿孔处

图3 修补穿孔

图4 修补穿孔

图5 网膜覆盖

图6 网膜覆盖固定

图7 网膜孔引流

图8 盆腔引流

本研究比较了术后第1天两组患者白细胞数量、粒细胞百分比、IL-6、CRP及TNF-α等指标，结果显示观察组低于对照组，进一步表明腹腔镜手术具有损伤小、应激反应小、康复快的结论[8]。本研究中，腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间及镇痛药使用次数均少于开腹组，因此，腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔具有快捷、微创、康复快、术后并发症少等特点，与文献报道[9-10]一致。

综上所述，腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔安全、快捷，术中应激反应低、痛苦小，术后康复快、并发症少，具有较高的临床应用价值，值得推广应用。