如何做好事故调查

大连中远海运油品运输有限公司　于雪生

事故调查适当进行，会查明根源和原因，有助于防止类似事件发生。调查标准多种多样，有人过于注重硬件，如材料和设备问题，忽视了重要的人为因素；还有一些调查并没有查明直接原因，不能发现问题的根源。那么，究竟如何确保事故调查真实有效呢？

一、哪些事件要调查

1、已经发生，导致财产损失和人员伤亡的事故。

常见的事故调查类型是发生在船上的人身伤害（包括船员、临时工、访船人员、装卸工、引航员等）、污染事故和泄漏应调查环境损害造成的后果。

2、未遂事件

一个事件存在潜在危险，但没有造成实际后果；可能有理由出现严重后果；或后果轻微但是能有理由变成很大。

事件的严重程度或潜在危害的严重性决定对其是否需要调查。事件调查的门槛不能太低，避免资源、时间和精力都花在一些琐碎的事件上，也可能出现膝跳反应，影响船员工作情绪和积极性。

二、适当调查的必要性

适当且有效的事件或未遂事件调查，确保汲取经验教训和防止类似事件发生。调查过程采取的结构化方法有其好处，能确保所有因素都能考虑到，并因此确定尽可能多的因果因素。另外，事件调查能确保纠正措施合理，防止类似事件复发，有利于事件的跟进落实、经验分享。

三、开始调查

原则上，事故发生后应尽快展开调查（见图1）。但如发生严重伤亡，救援行动仍在进行时，调查不应影响伤亡人员的管理和对人员的照顾。如事故调查不能立即开始，需要采取有效措施，最大程度保护好事故现场和相关证据。如果安全可行，事故现场的任何物理检查都应进行，在进入事故现场调查前，应确定现场安全，防止次生灾害发生。

1、通道控制。控制上船的第三方和访船人员，有些事件可能会吸引当事人要求访问现场，包括来自港口当局和由货主或租家安排的检验师。船长在面对访船者的各种要求时应谨言慎行，在此建议最好寻求咨询船东保赔协会支持。

2、开放的心态。以开放的心态介入调查是必要的。客观来讲，不只是接受船员或任何其他各方版本对事件的表面评价，一个诚实和现实的分析只能靠客观和公正的信息来完成。

四、证据收集与保全

所需证据的程度和类型取决于事件的类型。下面列出一些重要证据的例子。

1、书面证据

这种类型的证据传统上意味着文件，但这些文件的电子版本已经变得越来越普遍。在大多数事件中，无论性质如何，都可能收集下列信息：

事件发生时船舶的详细情况和船员名单、事件的日期和时间、事件发生在船上的位置、事件发生时的天气和海况、工作人员值班表和相关的休息时间的记录、船员在船工作时间、船上事件或事故报告表、船舶航次详情（从何处/到何处）、事故发生的地理位置、相关的船舶图纸、相关的甲板和轮机日志、事件发生时人员的布置等、安全管理体系要求的相关检查单、船舶安全管理系统的相关摘录，如工作程序、设备和系统的计划维护记录、相关设备和系统操作和维护手册、日志草本和笔记本、任何与工作有关的笔记、船员或任何其他缔约方采取的任何行动的细节、任何医疗管理的细节-什么，何时以及由谁、证人声明。

其他证据将取决于事件的类型。如在碰撞事件调查中所需要的证据也包括正在使用的海图和航行计划的分析；同样，与货物有关的事件可能需要托运人的声明和运输指示书来进行研究。

2、收集目击者的陈述

陈述有两种类型，区分事实证据和意见证据十分重要，事件发生时所看到或所做的是事实证据，意见证据是人们认为发生的事情。事件后应尽快落实，有3个主要原因：

（1）记忆褪色，准确地回忆发生的事情随时间而褪色的能力；

（2）谨防变化，防止目击者在与他人交流时，潜意识地受他人某些观点或意图的影响，或是有外力因素，诱导或迫使目击者没有完全事实求是地陈述事实；

（3）法律价值，同期证据在法庭上更具分量，例如，法院可以在事件发生时作出更有力的陈述，而不是一周后作出的声明。

当要求船员写自己的书面陈述时，可考虑提供一个模板的问答格式，提示证人应该需要提供哪些信息，减少遗漏重要事实的风险。

3、电子证据

指电子或记录设备和系统的数据：

（1）航行数据记录器（VDR），考虑适当的保存和下载的VDR；

（2）照片和视频，记录的照片显示。对于损坏的项目采取高分辨率的照片，特别是在故障区域采用这样的方式，这将有助于专家进一步分析故障的性质，如识别材料疲劳或有缺陷的焊接；

（3）电子海图数据；

（4）任何船舶交通服务（VTS）参与的详情；

（5）AIS数据显示船舶和其他附近船只的位置；

（6）任何可用的监控镜头，包括来自于船上或者港口闭路电视系统中接受的画面。

4、实物证据

实物证据（见图2）包括：损坏的部件和设备、损坏的工具、碎片。收集任何相关的损坏材料，因为它可能需要进一步检查，更重要的是，如果一个设备故障导致伤亡，更需要保留这个证据。

五、确定因果关系的因素

事件的原因是错综复杂的，“奶酪原理”（见图3）说明，叠放在一起的若干片奶酪，光线（危害）很难穿透。用每片奶酪上的洞来代表每个作业环节所可能产生的失误或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；当许多片的奶酪的洞刚好形成串联关系时，光线就会完全穿过，即发生安全事故。虽然，塞住一个孔可能会防止事故，但要从根源上杜绝事故发生，最好需要识别所有的孔并堵塞漏洞。

因果关系的因素大致可按如下分类并且依次讨论，因素可以重叠和相互影响。

1、设计

如果一个设备、部件或系统有问题，可以问“它执行所需的标准吗？”换句话说，它的设计是否适合它的目的和它的功效？而且这不应该和有缺陷的设备相混淆。

2、结构或材料问题

如果一个组件有问题，首先应该确定它的问题是否出现的过早，或者它是否已经达到了预期服务寿命。在这两种情况下，问题是“为什么？”如果有问题的部分已达到预期寿命，在调查中需要考虑为什么会允许这种情况发生，并弄清所有在预防性维护中的缺陷。可能导致过早出现问题的原因包括制造或施工中的缺陷、相关设备的故障、操作过程中的过载、使用不当或缺乏维护。

3、人的因素

在绝大多数的事件中都是有人参与，在某些情况下，很明显有人犯了一个错误，导致或促成的事件的人为错误，在某些情况下，是由违反程序的人的影响所致。

六、影响因素的例子

以下是影响因素的例子，虽然不够全面，但是每次进行调查时都会考虑。

1、人为因素。技能，能力和船员培训；熟悉船舶及其设备；个性，行为，与他人的关系；身体和医疗健康；疲劳和压力。

2、船舶因素。设计，其系统和设备，包括船舶特性；船舶及其设备的安全状况；安全设备功能，警报和联锁装置；妥善保养船舶的工具和备件。

3、环境。天气和海况；交通密度；港口和停泊设施。

4、船上管理。人员配备水平；船员的监督和管理；工作计划，风险评估和工作分配；工作职责和责任；应急准备和响应；安全管理系统程序及其实施；高级船员和普通船员之间的沟通和关系；语言障碍和文化差异；生活标准-包括卫生和食品质量；休息质量。

5、岸基管理。了解实际发生在船上的实际情况；船舶人员的监督；船岸之间的通信；影响船上作业的岸上部门之间的沟通；对船只及其船员的支持；适当和可行的政策和程序；船舶调度和路线。

6、违反程序。事件和事故可能发生是因为有人违反了程序。根本原因不是有人不遵守规则。重要的是要理解为什么他们要采取他们的方式去做。人们打破规则或采取捷径，有许多原因。这些原因可以从无知到善意到鲁莽。只有了解了违反的原因，才能解决这个问题。

7、外部因素。外部影响可以被视为事件中的因果因素。这些影响可能是负面的，并对船员施加额外的压力。他们可以影响他们的执行能力，以及对他们的决策能力产生不利影响。

船员执行任务时的判断可能会受到一些新出台的条例的影响。或者他们可能迫于第三方的压力赶任务。港口作业会给船员带来很大压力，增加他们的疲劳和压力。到访者，检查人员和商检对船员的时间和注意力的要求也可以造成损失。

七、建议和预防措施

在识别事件的根源和原因后，要考虑每个因果因素，以及它是如何被阻止的。提出建设性的意见和建议，制定的切实可行的预防措施，应发布给整个公司船队，确保让所有的工作人员、操作人员和管理者都接收到信息，让每个人都可以从事件中学习。同时，事件调查可能会引发船舶政策和程序的修订，甚至在船舶行业中广泛推广。

对事故预防的作用是事故调查的生命力所在，事故调查报告要以深厚的航海、航运技术、管理知识和实践经验，提出有实际意义、操作性强的安全建议，把事故教训应用于航海、航运生产、管理中去，通过事故调查达到“查事故、防事故”的目的。