瘢痕子宫足月妊娠分娩方式的临床探讨

胡 琴，包碧惠，叶礼翠，王静依，何 芳

为规避阴道分娩风险，剖宫产指征曾被放宽，剖宫产率急剧上升(36-58%)[1]。随着我国二孩政策的全面放开，很多育龄妇女选择再次生育，医患不可避免地面临妊娠期和分娩时子宫瘢痕裂开(0.3%)危及母儿生命、增加母婴围产病率的风险[1,2]。未曾阴道分娩的孕妇选择再次剖宫产(elective repeat cesarean delivery, ERCD，或elective repeat cesarean section, ERCS)被认为是更安全、更具有预见性的分娩方式[2]。但ERCD对患者生殖系统机械性损伤大，还可能发生膀胱、输尿管和肠道等脏器损伤、产褥感染、产后出血、深部静脉血栓、盆腔粘连、胎盘植入、子宫破裂及新生儿窒息、肥胖儿、哮喘等风险[3～5]。而更少创伤的剖宫产后阴道试产(Trial of labor after cesarean, TOLAC)比自然子宫分娩发生子宫破裂、紧急子宫切除风险高[6]。目前对分娩前子宫瘢痕情况缺乏精确判断和动态监测手段，使许多产科医生和瘢痕子宫孕妇持谨慎而非积极态度[7,8]。故足月妊娠后如何选择相对安全、便捷、实惠的分娩方式受到特别关注和重视[9,10]。

随着对瘢痕子宫阴道分娩(Vaginal birth after caesarean, VBAC)认识的深入，1916年Edward Cragin“一次剖次次剖”宣言[6]被大量研究VBAC的学者否定。更多孕妇非常有必要选择具备严密监护和规范产科操作条件的医院进行阴道试产，遵循WHO规定的理想剖宫产率(5-15%)，减少母儿围产病率及住院开支，提高分娩质量[9～12]。如何因势利导、改善瘢痕子宫孕妇的围产结局？本文对246例剖宫产术后足月妊娠妇女不同分娩方式的围产期临床资料及母儿结局进行综合分析，探讨VBAC的优势及适应症、风险因素，以及ERCD的利弊。

1资料与方法

1.1研究对象 四一六医院2015年08月至2016年12月收治剖宫产术后再次足月妊娠的妇女，排除肥胖(BMI>25 Kg/m2)、高龄、严重妊娠高血压、骨盆侠窄、巨大儿、胎儿宫内生长受限、双胎、凶险性前置胎盘、子宫体段或倒“T”切口、距离上次剖宫产时间短等高危因素[12～15]，筛选TOLAC 71人、ERCD 175人进行分析，两组孕妇体重指数、孕产次、既往阴道分娩史、子宫切口愈合情况及前次剖宫产指征分布无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2TOLAC纳入标准和ERCD原则 严格执行TOLAC禁忌和ERCD指征[8～10,12,14]，充分告知VBAC和再次剖宫产的利弊和风险、签署知情同意书。

1.2.1TOLAC适应症 (1) 无子宫破裂史；(2) 剖宫产史仅1次，并间隔≥2 年；(3)无上次剖宫产指征及新的剖宫产指征；(4) 骨产道正常；(5) 无阴道分娩的内外科合并症及产科并发症；(6) 前次剖宫产为子宫下段横切口(术式不详者排除)，术后伤口无感染及再次子宫损伤史(如穿孔、肌瘤挖出术)；(7) 头位、单胎，无头盆不称，先露已入盆；(8) 估计胎儿体重<3500g (B超及宫高、腹围推测)；(9) 孕36周及入院时B超评估子宫下段瘢痕厚度>2～4mm，无瘢痕缺陷及瘢痕处胎盘附着，子宫下段无压痛；(10) 无胎位异常等阴道试产禁忌症且患者及家属自愿试产。

1.2.2ERCD的原则 (1) ≥2次剖宫产；(2) 胎儿体重≥3500g；(3) 前次剖宫产未试产的子宫体部剖宫产或T型切口(通过前次手术记录获取)；(4) 子宫破裂、穿孔史；(5) 曾广泛子宫底手术；(6) 瘢痕愈合不良；(7) 臀位；(8) 多胎妊娠；(9) 前次剖宫产指征如产程停滞，再次出现；(10) 前置胎盘；(11) 妨碍阴道分娩的妊娠并发症；(12) 胎儿窘迫；(13) 符合TOLAC指征但患者及家属没有TOLAC意愿。

1.3观察指标和应急处理 综合246例产妇年龄、距前次手术时间、阴道分娩史、孕周、孕期体重增幅、合并症及宫高、腹围、宫颈Bishop评分和胎儿双顶径、腹围及胎心监护等围产期资料，决定TOLAC者自然临产，或用缩宫素、水囊、球囊、人工破膜诱导分娩[16]。严密观察产程、面色、血压、脉搏、宫缩、羊水性状，有无尿潴留、血尿、持续胎儿心动过缓和阴道出血、异常宫缩及子宫下段压痛等情况。当产程延长、相对头盆不称、先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫，充分备血，随时于产房就地实施剖宫产术或产科急救小组随时能响应的手术室急诊剖宫产[10,17]；第二产程禁忌加腹压，避免子宫破裂及软产道裂伤[9]，适时会阴侧切和/或产钳、胎吸助娩[8]。分析VBAC组和ERCD组产后24 h失血量(容积法、称重法及产后24h Hb/Hct下降情况计算[18])、产褥感染及住院时间及新生儿Apgar评分(1 min)、新生儿体重和母婴相关并发症发生率，或转新生儿监护病房(NICU)数。

2结 果

2.1终止妊娠方式及合并症 瘢痕子宫合并妊娠期糖尿病(GDM)、甲减、妊娠高血压病、肝功异常、子宫肌瘤及并发臀位、胎儿宫内窘迫、低置胎盘等68例(38.6%，见表1)，另107例，均直接选择ERCD，无胎盘植入、子宫切除和脏器损伤及产褥感染、切口愈合不良病例，计划性重复剖宫产率71.1%。TOLAC 71人，试产率28.9% (71/246)，成功率71.8% (51/71)。合并妊娠糖尿病8例、甲减2例、轻中度贫血3例，肾病综合征、胎儿颈部包块待诊各1例，与ERCD组差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。TOLAC失败20例，其中5例催产素应急试验阳性或羊水Ⅰ°-Ⅲ°粪染，产程中阴道出血多(≥200ml)、胎位异常、胎儿宫内窘迫各2例，9例进入产程后因阵痛直接要求剖宫产，无一例子宫破裂、盆腔脏器损伤、产褥感染、尿潴留、肠梗阻等并发症[16]。

而隐形子宫破裂在ERCD中不鲜见。1例26岁、孕39周、G2P1、剖宫产后6年、ERCD的孕妇，术中见膀胱腹膜反折稍下方、原剖宫产切口处4.0×3.0cm囊性凸起(图1a)，瘢痕处子宫肌层断裂，透过腹膜、绒毛膜、羊膜可见羊水中漂浮的胎脂。1例30岁、36+6周孕、G3P1+1孕妇，剖宫产后7年，患“GDM、胎儿窘迫”急诊剖宫产，术中见原剖宫产切口散在裂开，仅剩子宫浆膜、绒毛膜和羊膜(图1b)。1例35岁、39+4周孕、G2P1孕妇，剖宫产后6年，要求TOLAC过程中，出现阴道较多量出血，紧急剖宫产，术中见原瘢痕切口处隐形裂开约2.0×0.6cm(图1c)。

表1 VBAC与ERCD围产期孕妇相关指标

图1：瘢痕子宫晚孕期隐形子宫破裂。3例患者均发生子宫肌层局部完全断裂，子宫原瘢痕处羊膜囊

图1 瘢痕子宫晚孕期隐形子宫破裂。3例患者均发生子宫肌层局部完全断裂，子宫原瘢痕处羊膜囊突起(箭头1)，瘢痕裂开处呈浅绿色(箭头2)或浅灰色(箭头3)。

2.2 两种分娩方式的孕妇围产期情况ERCD组中，盆腹腔粘连也有普遍性(图2)，更多见于≥2次剖宫产史病例。VBAC组和ERCD组孕产妇年龄均≤35岁、距离上次剖宫产时间>2年、胎龄<40周及孕期体重增幅、产科体征，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。宫颈Bishop评分，VBAC组较ERCD组高(表1)，住院时间VBAC组较ERCD组短(表2)，统计学上有显著性差异(P<0.01，图3)。产后出血VBAC和ERCD组各2例，但差异无统计学意义(c2=2.3，P>0.05)[16]。

图2ERCD中的盆腔粘连并发症(箭头指向)。子宫体中上段与壁腹膜片状致密粘连(图a)，子宫中下段与腹壁致密粘连(图b)，子宫下段与膀胱、下腹壁致密粘连、血管迂曲(图c)。2.3胎婴儿相关指标 胎儿双顶径、腹围及新生儿窒息、肺部感染或颅内出血等相关并发症比较，无统计学差异(P>0.05，表2)，但出生时体重(均<3.5kg)、Apgar1min评分差异有统计学意义(P<0.01，表2，图3)。

图2：ERCD中的盆腔粘连并发症(箭头指向)。子宫体中上段与壁腹膜片状致密粘连(图a)，子宫中下段与腹壁致密粘连(图b)，子宫下段与膀胱、下腹壁致密粘连、血管迂曲(图c)。

图3：影响TOLAC组和ERCD组的重要因素。

图3影响TOLAC组和ERCD组的重要围产因素。宫颈成熟度(Bishop评分)、新生儿出生时身体状况(Apgar评分)、新生儿体重(Kg)及母亲住院时间(d)两组间差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 VBAC与ERCD新生儿相关指标及母亲住院时间

3讨 论

我们在严格把握TOLAC适应症和ERCD原则的前提下，TOLAC成功率高(71.8%，51/71)，对占据剖宫产1/3的ERCD来说，TOLAC在一定程度上降低了剖宫产率，且VBAC较ERCD24h失血量少、输血率低、住院时间短(P<0.01)，并避免了麻醉意外、手术损伤、产褥感染、肺栓塞、下肢静脉血栓及盆腹腔粘连等近、远期并发症，产妇身体康复快，有利于早吸吮和哺乳，未增加母儿围产期发病率和死亡风险。符合试产条件71例TOLAC孕妇，其中20例因分娩阵痛中途放弃试产，或阴道流血、胎儿宫内窘迫、胎位异常等并发症，使阴道试产失败而急诊重复剖宫产。但阴道分娩史、自然临产、头盆评分和宫颈Bishop评分高、胎儿/新生儿体重较轻、孕妇和家属有TOLAC倾向性，是TOLAC成功最重要的影响因素(P<0.01)[16]。故可鼓励更多瘢痕子宫孕妇在具备医疗监护、30分钟内能及时手术、输血、紧急抢救的产科医疗机构选择TOLAC，有效预防ERCD创伤和瘢痕组织周围子宫肌层的过度拉伸影响子宫收缩或血管曲张、血窦不闭合、难治性出血及膀胱、肠管损伤、腹部切口愈合不良的危险[10]。

因子宫原有瘢痕区域肌层较薄弱，子宫破裂或瘢痕裂开均见于>36周孕、瘢痕厚度<2mm的病例，TOLAC突发子宫破裂危及母儿生命的风险较无瘢痕者增加10%、子宫瘢痕裂开2～4%，纵切口时风险更大[9,10,17,19]，故孕期保健时应重点筛查“高危”瘢痕子宫。24-28周经阴道彩超测量子宫下段瘢痕厚度和肌壁完整性，<3mm有子宫子宫破裂或瘢痕裂开风险，36周孕或临产后瘢痕厚度将减少1.1mm-2.0mm，结合孕产次、前次剖宫产指征等决定分娩方式[19]。尽管有人认为剖宫产后9个月以上怀孕就符合VBAC条件，但间隔19个月阴道分娩的几率增加显著[19]。目前缺乏精确的方式判断瘢痕子宫愈合情况及其所能承受的宫腔压力，测量瘢痕厚度可增加TOLAC安全性，但与最终的分娩方式无关联性，使瘢痕子宫阴道试产率很难超过30%[7,19]。在孕妇TOLAC过程中，我们仔细评估前次子宫切口愈合情况及年限，选择子宫瘢痕组织弹性良好的术后2～10年(平均间隔5.8年)，使母胎风险随之降低，并高度警惕子宫破裂导致胎儿宫内窘迫、产后出血、子宫切除、产褥感染和输血等风险，临产后持续胎心监护、严密观察孕妇有无下腹异常疼痛、血尿、阴道流血等临床表现并规范操作，避免了子宫破裂等严重近期并发症，提高了分娩质量，论证了VBAC的可行性及安全性[16]。

孕妇年龄、胎龄、孕期体重控制、合并症及并发症、有无难产指征和巨大儿、医护人员对孕期、分娩期孕妇的相关管理和临床经验，也很大程度影响VBAC的安全性和成功率，尽管部分因素与ERCD组比较尚未发现显著相关性(P>0.05)，使孕妇临产前难以准确预测。为降低“高危”瘢痕子宫孕妇的分娩风险及围产儿死亡率，我们对禁忌TOLAC者均备血、直接ERCD终止妊娠，术中分清子宫下段瘢痕的解剖层次避免膀胱损伤，子宫切口双层、扣锁缝合，并加固子宫疤痕，抵御将来的分娩压力[20]。对凶险型前置胎盘术中一并行宫颈提拉式缝合或B-Lynch缝合、子宫动脉结扎止血，甚至子宫全切除治疗[17]。然而，多次剖宫产增加盆腔脏器粘连、腹壁切口内膜异位症、异位妊娠、不孕不育、慢性盆腔痛、肠梗阻的风险，破坏切口蜕膜基底层导致内膜息肉、切口妊娠、凶险型前置胎盘和胎盘粘连、胎盘植入，子宫浆肌层瘢痕缺陷发生子宫破裂甚至子宫切除等远期并发症[8,9,21～25]，Pan等发现73.7%的产后子宫切除病例既往有剖宫产史，其中胎盘植入占77.8%，远高出子宫破裂导致子宫切除病例(17%)[11,26～28]。

对于新生儿，VBAC组较ERCD组Apgar1min评分较高(P<0.01)，推测有剖宫产指征、手术麻醉等混杂因素，而自然分娩的胎儿经子宫节律性收缩、阴道挤压促进了胎肺的有效训练和呼吸的建立，降低了吸入性肺炎、湿肺、呼吸窘迫综合征、窒息发生率，新生儿哮喘、颅内出血和未来发生感觉失调综合征、自闭症、肥胖、1型糖尿病、过敏性鼻炎及各种皮炎的几率也大大减少[4,10,23]。但有人认为VBAC发生胎儿窒息死亡、产伤和新生儿不良结局的风险及入住NICU率高于ERCD组[29]。目前我们临床研究对象数量有限，VBAC新生儿并发症发生率2/51，与ERCD组1/175尚无显著性差异(P=0.07)，进一步支持了我们进行TOLAC、减少ERCD。

我们探讨瘢痕子宫足月妊娠后分娩方式的综合影响因素，倡导具备TOLAC条件者自然分娩、努力降低剖宫产率，强调风险评估和孕产妇安全分娩理念，也提倡个性化选择，避免单纯追求TOLAC成功率或ERCD快捷的优势而忽略严重并发症发生。

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