早期瑞替普酶溶栓对急性心肌梗死患者溶栓再通率及预后的影响

韩忠书

（泌阳县人民医院内科，河南 驻马店 463700）

急性心肌梗死是冠状动脉突发急性、持续性的缺氧缺血诱发的心肌坏死，目前针对急性心肌梗死患者再灌注治疗包括介入治疗及溶栓治疗，溶栓治疗是通过对血管中新鲜血栓的溶解达到血管再通的一类治疗手段[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗技术的不断发展与完善，溶栓治疗因其具有严格的窗口期，对其临床应用产生一定限制。据全球冠状动脉急性事件研究记录，急性心肌梗死患者仅有10%实施溶栓治疗，而超50%患者则实施介入治疗，少部分患者疾病发生并未进行相应的再灌注治疗，然而由于介入治疗投入较大，加之对医护人员技术要求较高，因此在我国诸多基层医院尚未普及，目前我国诸多基层医院针对急性心肌梗死患者治疗依然首选溶栓治疗[2]。瑞替普酶属于第三代溶栓治疗用药，药物的使用具有经济、操作方便、药效发挥快、简便等特点，在基层医院工作开展中具有一定优势。本研究就早期瑞替普酶溶栓对急性心肌梗死患者溶栓再通率及预后的影响进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科室2015年3月－2017年3月收治的急性心肌梗死患者60例，根据患者急性心肌梗死发病时间分为观察组（发病时间＜3 h）及对照组（发病时间＞3 h），各30例。观察组男18例，女12例；年龄40～80岁，平均年龄（57.41±6.51）岁；体质量47～74 kg，平均体质量（64.41±5.54）kg。对照组男17例，女13例；年龄40～79岁，平均年龄（56.74±6.41）岁；体质量46～75 kg，平均体质量（65.14±4.78）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中急性心肌梗死诊断标准；②患者无溶栓禁忌；③患者及家属对研究知情且签署同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等脏器功能不全者；②严重意识障碍、认知障碍、语言障碍者；③既往或现存精神疾病史者。

1.3 方法

两组治疗方法一致。

1.3.1 溶栓治疗使用瑞替普酶[爱德药业（北京）有限公司，国药准字：S20030095]18 mg，bid，iv，2次给药之间间隔时间为30 min，将18 mg（10 MU）药物溶于10 mL 0.9%氯化钠注射液中，静脉缓慢推注，推注时间≥2 min，推注时需注意不可混合其他药物使用，需单独用药；也不可与其他药物使用同一静脉通路，需单独使用。

1.3.2 辅助用药溶栓治疗开始前使用阿司匹林（赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字：H20040222）嚼服300 mg，后100 mg，qd，氯吡格雷（江苏联环药业股份有限公司，国药准字：H20163122）首次口服150 mg，后75 mg，qd。若患者对阿司匹林过敏则单用氯吡格雷。若患者胃肠道不耐受，则联合质子泵抑制剂治疗。溶栓治疗后使用低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字：H20060190）0.4 mL皮下注射，bid，使用时间为5 d。同时使用硝酸盐类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等。

1.4 评价指标

溶栓再通：①溶栓治疗后2 h为患者实施心电图检查显示患者ST段抬高回落幅度≥50%；②溶栓治疗后2 h内患者胸痛等症状显著缓解；③溶栓治疗后2 h内患者出现一过性再灌注心律失常；④患者心肌坏死标志物（肌酸磷酸激酶同工酶）峰值显著前移，前移＜14 h或16 h；⑤溶栓治疗10 d内实施冠状动脉造影检查，对患者梗死血管血流分级进行判断，患者血管心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级为Ⅱ级、Ⅲ级则判定为血管再通。上述5项条件患者治疗后若达到项目≥2项则视为溶栓再通，然而若②与③二者相组合不可评定为溶栓再通。记录并比较两组并发症及不良反应发生情况，并发症包括：呼吸道出血、消化道出血、颅内出血、牙龈出血、口腔黏膜出血等；不良反应包括：头晕、恶心、呕吐等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组溶栓再通情况比较

治疗后，观察组溶栓再通患者29例，溶栓再通率为96.67%，对照组溶栓再通患者20例，溶栓再通率为66.67%，观察组溶栓再通率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝9.017，P＜0.05）。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组不良反应情况比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组并发症发生情况比较

表2 两组不良反应情况比较

3 讨论

瑞替普酶应用于早期急性心肌梗死溶栓治疗主要是通过对纤溶酶原形成纤溶酶过程直接激活，引起纤维蛋白溶解，后发展为可溶性纤维蛋白降解物，从而达到溶栓再通的目的[4]。瑞替普酶药用半衰期短（每次使用维持时间约为15 min），因药物的积蓄造成的全身性并发症及不良反应较少，该药的使用与血栓具有极强的特异性结合性，同时具备极佳的渗透性溶栓等特点，利于药物由外至内将血栓逐步完成溶解，从而达到极佳的血栓再通功效。因瑞替普酶对纤溶系统及凝血系统无明显影响，因此药物的使用并不会引发诸多系统出血情况发生，安全性较高[5-6]。

本研究结果显示，观察组（发病时间＜3 h）患者溶栓治疗后溶栓再通率为96.67%，同急诊实施冠状动脉介入治疗效果相似；而对照组（发病时间＞3 h）溶栓再通率为66.67%，明显低于观察组。考虑出现该结果可能与溶栓治疗严格窗口期有关，发病时间越长实施溶栓治疗溶栓再通效果越不理想[7]。此外，诸多研究证实在为急性心肌梗死患者实施溶栓治疗时最为常见的并发症为出血，患者一旦发生严重的消化道、呼吸道、颅内出血时，应立即停止使用抗凝药物及肝素类药物，若在出血前尚未使用瑞替普酶实施第二次溶栓治疗，则应立即停止治疗。而本研究对两组患者治疗期间并发症及不良反应进行观察比较发现，观察组呼吸道出血、消化道出血、颅内出血、牙龈出血、口腔黏膜出血等并发症发生率低于对照组，头晕呕吐等不良反应发生低于对照组，该结果同高峰等[8]研究结果一致。说明发病时间＜3 h患者早期使用瑞替普酶溶栓治疗并发症发生率较发病时间＞3 h患者低，治疗过程中不良反应发生少，安全性较高。可能是因为急性心肌梗死患者急性发病时发生的应激反应对中枢神经及内分泌系统产生直接刺激有关，患者发生的中枢神经反应及内分泌反应均能够反射性的或直接刺激血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等物质分泌含量显著增加，在应激反应发生早期机体对溶酶体膜稳定作用较理想，对白三烯、缓激肽、前列腺素、血栓素、5-羟色胺等化学介质的生成有一定的抑制作用，不会造成机体发生过于严重的变态反应及炎症反应，对患者心肌保护作用极佳[9-10]。而一旦发病时间延长，机体应激反应的直接作用在数小时后将出现不利因素，如消化性溃疡在应激反应原的直接作用下，数小时后将发生严重的十二指肠黏膜及胃黏膜的缺损，从而引发胃黏膜出血及十二指肠黏膜出血等严重情况，对患者预后带来不利影响，从而促使患者用药不良反应增加，安全性随之降低[11-12]。

综上所述，早期为急性心肌梗死患者实施瑞替普酶静脉溶栓治疗，利于心肌冠状动脉血供完成部分或完全恢复，可最大限度减少患者心肌坏死面积。对于发病时间在3 h以内的急性心肌梗死患者而言，实施溶栓治疗时应激反应处于有效保护时间段，患者发病时间越短应激反应不良影响越少。因此针对发病时间＜3 h患者使用瑞替普酶实施早期溶栓治疗，溶栓再通效果好，并发症少，安全性更高。

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