静脉药物配置中心建立对我院不合理处方的影响

殷召玲，时岩

（1．山东省枣庄市薛城区中医院药剂科，山东 枣庄 277000；2．山东省枣庄市薛城区陶庄镇中心卫生院，山东 枣庄 277000）

静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的药学服务的机构[1]。随着现代医学科技的发展，液体药物静脉输注治疗模式广泛使用于各种疾病的治疗中，PIVAS也在各医疗机构起到了重要作用[2]。本次研究以2013年1月－2016年12月为研究时间段，将PIVAS建立前后拦截的不合理处方事件进行统计、分类，分析导致此情况出现的原因，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月－2016年12月为研究时间段，统计、比较PIVAS建立前（2013年1月－2014年6月）与建立后（2014年6月－2016年12月）拦截的不合理处方事件，完成分类，并分析导致此情况出现的原因。

1.2 方法

药师在对处方进行审核中需严格遵守相关判别规定，参考药品说明书、《中国国家处方集》《新编药物学》等权威资料[3]，对不合理处方予以统计、归纳、分类、分析，记录不合理处方。

2 结果

PIVAS建立前不合理处方事件发生168起，经分析显示导致因素依次为：溶媒选择有误、配伍禁忌、中药注射剂配伍禁忌、药学浓度不合适、给药时间间隔不当、其他；PIVAS建立后下降至74起，较之建立前改善明显。见表1。

表1 不合理处方类型

3 讨论

3.1 不合理处方分析

3.1.1 溶媒选择有误在本次研究中溶媒选择有误引起的PIVAS建立前不合理处方为64起，在PIVAS建立后此因素频次明显降至18起。系统分析：在临床常用的药物溶媒中相对常见如氯化钠注射液（0.9%），葡糖糖注射液（5.0%与10.0%）、葡萄糖氯化钠注射液（5.0%）。此类药物无论是化学结构、酸碱度均不同，在应用中需选择相应的、适宜的溶媒，若存在溶媒选择不合理，则可能出现药品浑浊、变色、沉淀、药效降低等现象[4]。在本次研究中常见的溶媒选择不当的药品有如下几种：①多烯磷脂酰胆碱注射液：本品以磷脂为主要成分，被选用电解质溶液稀释中，可析出结晶颗粒样，可能引起患者身体危害。此外在说明书中也重点提示，对于该药需以无电解质注射液稀释配制后尽快使用，随着时间延长可逐渐褪色。②紫杉醇、依托泊苷等抗肿瘤药物：此类药物以葡糖糖注射液为溶媒，可出现药物降解与破坏，可能出现明显沉淀样[5]。③表柔比星置入5.0%～10.0%的葡糖糖注射液中，在1 h后其药学含量下降超过5.0%，超过3 h则药学成分仅剩88%左右。正确做法应与0.9%氯化钠注射液溶解。④奥沙利铂、卡铂等药物不应与氯化钠联用。⑤顺铂药物应将其溶于0.9%氯化钠注射液使用。

3.1.2 配伍禁忌建立前配伍禁忌发生47起，居第二位；建立后降至17起。其中典型不合理处方类型为：①维生素K1与维生素C同时采用5.0%葡萄糖注射液溶解，此二者虽可在药理上存在协同效用，但前者属于弱氧化性，后者存在强还原性，经过配伍可发生氧化还原，引起维生素K1的止血效果弱化或消失。②含钙注射液与复合磷酸氢钾注射液，在配伍中可析出磷酸钙的沉淀物，同理，硫酸镁与葡糖糖酸钙经配伍后同样可稀释出硫酸钙沉淀物。③氯化钾与脂肪乳配伍，可导致两种药学失去平衡，药效降低，或产生用药危险。④肌苷与维生素C配伍可导致二者药学效用降低。

3.1.3 中药注射剂配伍禁忌中药注射液在临床广泛应用，部分医生惯于在中药输液中与其他药物配伍，但由于中草药成分复杂，其配伍工艺不同，因此在精制、提取中存在一定杂质，或色素、淀粉、蛋白质等物质，若与输液像配伍易出现生理化性质改变，本次研究建立前不合理处方25起，建立后发生13起[6]。典型如部分生物碱、皂苷经配伍，可见pH值改变，出现不溶性微粒，直径增加。又如氯化钾导致丹参酮ⅡA黄酸钠注射液颜色浑浊、变深或沉淀。

3.1.4 药学浓度不合适不合理处方中发生14起，建立后12起。突出在于以下几种：①0.4 g左氧氟沙星与250 mL 5.0%葡萄注射液糖稀释，可见浓度偏高，故应采用500 mL溶媒予以稀释[6]。②奥美拉唑，采用250 mL、500 mL为溶媒，经配制后可见pH值降低，这在很大程度上增加了溶液的不稳定性，随着时间延长可出现变色，故应采取氯化钠注射液或葡萄糖注射液100 mL予以稀释，在输注中应控制20～30 min内注完。③阿奇霉素在说明书中指出不应超过2.0 mg/mL的静滴浓度，克林霉素磷酸酯则规定不宜超过6.0 mg/mL的静滴浓度，否则可能引起静脉炎。④依托泊苷不适宜超过0.25 mg/mL的静滴浓度，且滴注时间应超过30 min。

3.1.5 给药时间间隔不当此因素建立前后分别为10起、7起。常见不合理给药时间在于，将所需1日的剂量溶于大剂量溶媒内，经此给予患者每日1次的输注，或将每日≥2次以上抗菌药物连续使用[7]。众所周知头孢菌素与青霉菌类药物均为时间依赖性抗菌药物，其效果重点取决于血药浓度对于细菌的抑菌浓度时间，抗菌原则在于缩短给药时间间隔，适量增加给药次数。此外氨基糖苷类则属于依赖浓度性药物，其效果取决于药学单位的高浓度时间，因此通过每日1次给药用于提升疗效。

3.1.6 其他建立前有8起属于其他类不合理处方，建立后发生7起。此项在于全静脉营养制剂的应用可依据患者身体营养情况、疾病特点展开合理的糖、脂肪、氨基酸、电解质等药物，促使营养物质进入人体中，更利于充分利用，更加符合人体生理代谢特征，达到治疗的作用。现阶段在使用全静脉营养制剂中，在使用脂肪乳过程中不添加氨基酸，而全静脉营养制剂pH值直接决定了脂肪乳的物理稳定性，若添加氨基酸则可予以有效缓冲与调节，预防脂肪乳剂pH值降低[8]。

3.2 PIVAS对不合理处方的影响

纵观本次研究，PIVAS建立前后其不合理处方发生情况明显存在差异性，即建立前发生不合理处方168余起，建立后明显降至74余起。从整体趋势而言，PIVAS建立后，不合理处方发生情况明显趋向平衡，即各类型的不合理处方发生得到降低的同时，虽仍存在各类型发生率的高低之分，但幅度并不大，由此提示，PIVAS建立后，有助于减少不合理处方的发生频次，特别在发生频次较高的不合理处方中表现突出[9]。但同时也可以看出，PIVAS的建立后，对于不合理处方的控制仍存在较大进展空间。众所周知，PIVAS日常工作依赖于医生、药师、护理人员等工作成效，药师在对处方审核、核对、调配中，其专业知识得到了充分的发挥，这也在很大程度上体现了药物的重要价值。因此，药师在工作中遇到问题应及时与临床医生沟通，便于及时纠正存在的不合理处方，减少用药带来的安全隐患。

总之，PIVAS的建立对于不合理处方的拦截确有一定效果，为临床正确、合理用药提供保障，意义重大。

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