脐带缠绕胎儿肾动脉血流动力学状况预测胎儿窘迫的临床意义

张雷 卢海波 杜迎辉

[摘要] 目的 观察脐带缠绕胎儿肾动脉血流动力学状况对预测胎儿窘迫的临床意义。 方法 选取2015年3月～2016年3月在我院进行产前检查和分娩的足月妊娠孕妇100例，产后证实脐带缠绕胎儿有93例，彩超测量临产前胎儿的MCA、RA、UA 血流动力学状况，根据分娩结果分成正常组43例和胎窘组50例。 结果 正常组胎儿临产前RA的S/D值和PI值分别为（4.28±1.31）和（1.02±0.41），胎窘组胎儿临产前RA的S/D值和PI值分别为（5.83±2.57）和（1.86±0.38），胎窘组胎儿临产前RA的S/D值和PI值显著高于正常组，差异有统计学意义（S/D值P<0.05，PI值P<0.01）；正常组胎儿临产前RA的RI值为（0.80±0.31），胎窘组胎儿临产前RA的RI值为（0.80±0.09），差异无显著性（P>0.05）。正常组胎儿临产前RA、MCA的S/D值和PI值分别为（1.24±0.53）和（1.22±0.45），胎窘组胎儿临产前RA、MCA的S/D值和PI值分别为（1.56±0.78）和（1.48±0.49），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；正常组胎儿RA、MCA的RI值为（1.13±0.35），胎窘组胎儿RA、MCA的RI值为（1.12±0.21），差异无统计学意义（P>0.05）。正常组胎儿临产前UA与MCA的S/D值、PI值、RI值分别为（0.65±0.25）、（0.68±0.22）、（0.80±0.16），胎窘組胎儿临产前UA与MCA的S/D值、PI值、RI值分别为（0.68±0.23）、（0.67±0.23）、（0.81±0.15），两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 临产前彩超监测RA的S/D值和PI值（特别是S/D值）对预测脐带绕颈胎儿分娩时是否会发生胎儿窘迫有一定的临床诊断价值。

[关键词] 脐带缠绕；肾动脉血流动力学；胎儿窘迫；彩超

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）03-0005-03

Clinical significance of predicting fetal distress using renal artery hemodynamics in fetus with cord entrapment

ZHANG Lei1 LU Haibo2 DU Yinghui3

Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Cangnan Hospital of Wenzhou Medical University， Cangnan 325800， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of predicting fetal distress using renal artery hemodynamics in fetus with cord entrapment. Methods 100 pregnant women of full-term pregnancy who were examined and delivered at the Affiliated Cangnan Hospital of Wenzhou Medical University from March 2015 to March 2016 were enrolled， 93 cases of umbilical cord entanglement in children after postpartum. The hemodynamics of MCA， RA and UA in prenatal fetuses were measured by color doppler ultrasonography. Fetuses were divided into normal group with 43 cases and fetal distress group with 50 cases according to delivery outcomes. Results The S/D and PI of prenatal RA in fetuses of normal group were（4.28±1.31） and （1.02±0.41）. The S/D and PI of prenatal RA in fetuses of fetal distress group were（5.83±2.57） and（1.86±0.38）. The S/D and PI of prenatal RA in fetal distress group were statistical significantly higher than normal group（P<0.05 for S/D， P<0.01 for PI）. The RI of prenatal RA was（0.80±0.31） in normal group and （0.80±0.09） in fetal distress group， while there was no significant difference（P>0.05）. The S/D and PI of prenatal RA and MCA were（1.24±0.53） and （1.22±0.45） in normal fetuses and were （1.56±0.78） and（1.48±0.49） in fetal distress fetuses with significant difference（P<0.05）. The RI of prenatal RA and MCA was （1.13±0.35） in normal fetuses and（1.12±0.21） in fetal distress fetuses， where there was no significant difference（P>0.05）. The S/D， PI and RI of prenatal UA and MCA were（0.65±0.25）， （0.68±0.22） and （0.80±0.16） in normal fetuses and （0.68±0.23）， （0.67±0.23） and （0.81±0.15） in fetal distress fetuses with no significant diference（P>0.05）. Conclusion S/D and PI values of RA（especially S/D） monitored by prenatal color doppler ultrasound have clinical diagnostic value on predicting incidence of fetal distress during labor in fetus with cord entrapment.

[Key words] Umbilical cord entanglement； Renal artery hemodynamics； Fetal distress； Color Doppler ultrasound

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在母体子宫内因急性或慢性缺氧危及其身体健康或生命的综合症状。脐带缠绕主要是指脐带围绕胎儿颈部、躯干或者四肢等，是目前经常出现的产科并发症之一[1]。虽然围生期医学水平的不断提高，但胎儿窘迫仍是近年来剖宫产率居高不下的一大原因。其中脐带缠绕（90%为脐带绕颈）是最常见的原因之一，与脐带本身的长度、胎动、羊水量和脐带螺旋指数等因素有关，其发生率约占分娩总数的20%～25%[2]。脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或反复重复的变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如不解除诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害[3]。需要提早做出预测，这对胎儿的宫内窘迫进行准确处理的相关专业方面的专家是一大挑战。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年3月～2016年3月本院足月妊娠的分娩孕妇100例。孕妇的年龄为22～35岁；孕周为37～40周；所有的孕妇均为单胎妊娠；所有孕妇经过彩超检查之后均诊断为胎儿脐带绕颈；无相关妊娠期并发症；胎儿发育正常，胎盘分期为Ⅱ～Ⅲ级。记录胎儿临产前胎心率变化（Non-stress test，NST），孕妇临产前羊水的性状、脐带发生缠绕的周数以及对新生儿的Apgar具体评分状况。本次研究依据孕妇在分娩过程中体内的胎儿是否发生窘迫性绕颈进行分组：未发生窘迫性绕颈的孕妇作为正常组，将发生窘迫性绕颈的孕妇作为胎窘组。胎窘组孕妇平均年龄（26.40±2.94）岁，平均孕周（38.32±0.38）周；正常组孕妇的平均年龄（26.70±3.48）岁，平均孕周（38.23±0.51）周。两组孕妇的一般资料（平均孕周、平均年龄等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。产后证实脐带缠绕胎儿93例（脐带绕颈1周者80例，脐带绕颈2周者9例，脐带绕颈3周者3例，脐带绕躯干部1例）。根据分娩情况分为正常组43例与窘迫组50例。

1.2 胎儿窘迫诊断标准[4]

对待产产妇体内的胎儿进行胎心监测，发现胎儿的胎心出现早期减速、多发性的晚期减速及严重的变异性减速情况；产妇体内的羊水发生Ⅰ度污染并且胎儿的胎心率异常；产妇体内的羊水发生Ⅱ～Ⅲ度污染；新生儿出生后1 min的Apgar评分≤7分。

1.3 检查方法

对所有待产产妇进行超声检查，所有的孕妇采取平卧姿势，为了能够得到最佳的检查和取样效果，孕妇也可采用侧卧位，所有孕妇在检查过程当中必须保持平静状态。对胎儿的头围、羊水指数、胎盘的成熟度、双顶径、腹围以及胎儿脐带的缠绕情况等指标进行测量，要避免在胎儿呼吸样运动和胎动的情况下进行检查，对待产产妇体内的胎儿的脐动脉、肾动脉和大脑中动脉等动脉血管的流量情况采用彩色多普勒检测，检测标准为至少得到5个及5个以上的合格的心动周期频谱波形，对动脉的血流动力学参数进行数据分析。此次研究的血流动力学参数主要包括阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）、收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），最后对动脉血管的血流动力学参数比值进行计算。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析处理，本次研究的所有的数据均以（x±s）表示，两组间的数据比较使用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿临产前RA血流动力学状况比较

正常组胎儿临产前RA的S/D值和PI值分别为（4.28±1.31）和（1.02±0.41），胎窘组胎儿临产前RA的S/D值和PI值分别为（5.83±2.57）和（1.86±0.38），胎窘组胎儿临产前RA的S/D值和PI值显著高于正常组，差异有统计学意义（S/D值P<0.05，PI值P<0.01）；正常组的胎儿临产前的RA的RI值是（0.80±0.31），胎窘组的胎儿临产前RA的RI值是（0.80±0.09），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组胎儿临产前RA与MCA血流动力学状况比较

正常组胎儿临产前RA、MCA的S/D值和PI值分别为（1.24±0.53）和（1.22±0.45），胎窘组胎儿临产前RA、MCA的S/D值和PI值分别为（1.56±0.78）和（1.48±0.49），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；正常组胎儿RA、MCA的RI值为（1.13±0.35），胎窘组胎儿RA、MCA的RI值为（1.12±0.21），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组胎儿临产前UA与MCA血流动力学状况比较

正常组胎儿临产前UA与MCA的S/D值、PI值、 RI值分别为（0.65±0.25）、（0.68±0.22）、（0.80±0.16），胎窘组胎儿临产前UA与MCA的S/D值、PI值、RI值分别为（0.68±0.23）、（0.67±0.23）、（0.81±0.15），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

胎儿和母体之间营养物质和氧的传递是通过脐带来进行的，脐带对胎盘和胎儿起到连接作用，其主要由两条脐动脉及一条脐静脉组成，脐带如果过长，就会发生脐带绕颈的情况，脐带绕颈主要是由于胎儿的胎动较为频繁，脐带绕颈缠绕造成的，孕妇在36～40孕周时，羊水逐渐减少，先露会随着渐渐入盆腔，这样胎儿的活动范围就会减小，如果发生绕颈就很难自行解脱。如果此时胎儿脐带绕颈过紧、缠绕周数过多导致脐血流受阻时，将影响胎儿供血，出现胎儿窘迫[4]。脐血流S/D检测可反映胎儿、胎盘的循环状况，当胎盘血管阻力增加時，脐血流量减少，胎儿供血不足，致使胎儿窘迫等异常情况出现，表现为S/D升高，提示胎儿宫内缺氧[5]。PI、RI是血液循环阻力指标之一，对衡量血管管腔是否阻塞较有帮助，是1975年由King、Gosling提出的。近年来，由于彩色多普勒技术的进步及血流显影技术的应用，使得临床可直观观察盆腔血管分布与血流特征[6]。胎盘的外周的阻力最为重要的指标之一就是胎儿UA血流S/D测定值，此指标可对心功能性末梢循环阻抗力及胎儿的动脉循环末梢阻抗力进行翻译，如果胎儿的S/D比值出现升高的情况，那么胎儿的血流灌注量就会发生降低的情况，胎儿的大脑就会由于严重缺氧进而导致血氧压力降低[7]。许瑶漩等[8]研究表明：脐带绕颈组比正常组静脉导管的血流阻力指标增加，MCA血流阻力指标降低，在预测胎儿宫内缺氧中静脉导管比MCA诊断价值高。谭静等[9]研究发现，147例脐带绕颈胎儿MCA血流动力学指标S/D、RI及PI均显著高于非脐带绕颈胎儿。同时，对晚孕期和临产前脐带绕颈胎儿的MCA血流动力学指标进行对比研究，结果显示随着胎儿胎龄的增加，S/D、RI以及PI逐渐降低（P<0.05）。

胎儿肾动脉和胎儿腹动脉是直接相连的，胎儿足月时其一侧的肾脏内血液流量在整个心脏血液输出量中占据了3%的比例，这就显示胎儿身体下半部分的血液流量，胎儿身体下半部分的血液流量的扩张程度同胎儿身体外周的血液循环系统具有十分密切的关系，这就是所谓的胎儿SD值，PI及RI值的外周血管的代表[10-11]。对胎盘外周循环阻力指标进行测定，这些指标不但能够反映胎儿的肾血流量，还能够反映胎儿自身的血流量及血液循环情况。通常情况下孕妇在孕20周时就可以通过彩色多普勒对胎儿的各项指标进行探测，随着孕妇孕周不断增加，孕妇体内的胎儿逐渐发育成熟，进而胎儿体内肾动脉血管壁也会越来越粗，血液流量加大，尿液量同时加大，从而致使胎儿肾动脉血流动力学参数逐渐的下降，但是下降的幅度较小。如果胎儿在子宫内发生窘迫性绕颈时，胎儿的肾血管就会不断收缩，致使胎儿肾脏内部的肾小球的滤过作用下降，尿液量不断的减少，进而导致肾动脉值显著的升高[12-13]。有的研究发现，胎儿体内肾动脉PI指数的变化同围产儿的预后有着紧密的联系，这个指数可以作为围产儿的预后不良阻力指数的预测指标。与胎儿肾动脉的血流动力学参数的改变有关。朱昭鑫等[14]对高危产妇的研究，通过监测MCA RI，RA RI可提早发现胎儿宫内缺氧。彩超监测胎儿RA血流指标能有效预测胎儿宫内窘迫情况及缺氧程度，具有较高的灵敏性及特异性[15-17]。本实验研究中，胎窘组与正常组胎儿临产前RA的S/D值、PI值比较，有显著性差异（S/D值P<0.05，PI值P<0.01）；胎窘组与正常组胎儿临产前RA与MCA的S/D值、PI值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究表明，分娩过程中发生胎儿窘迫的脐带缠绕胎儿临产前RA的血流动力学状况已发生改变（S/D值及PI值升高），早于胎儿MCA、脐动脉UA的血流动力学变化。

综上所述，临产前彩超监测胎儿RA的S/D值和PI值（特别是S/D值）对预测脐带缠绕胎儿分娩时是否会发生胎儿窘迫有一定的临床诊断价值，是选择合适的分娩方式和判断胎儿预后处理的参考依据之一，比如发现胎儿宫内窘迫，可提前做好预防措施，减少胎儿缺氧、窒息的出现，对降低胎儿死亡率有较重要的临床意义[18-20]。

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（收稿日期：2017-11-20）