认知行为干预对永久性结肠造口患者心理状态的影响

徐娜,徐萍,刘燕玲

（江西科技学院，江西南昌 330098）

目前我国永久性结肠造口患者每年新增加10万人左右，总数已经超过了100万例[1]。结肠造口改变了病人正常的排便形式，造口的存在，可能引起的并发症以及排便方式的改变等都给患者的生理、心理和社会关系都带来了巨大的压力[2]。有研究显示，永久性肠造口术后患者自我概念改变，初期社会心理适应，情感支持需求增加，伴有焦虑、抑郁等负性情绪[3]，同时由于缺乏判断与疾病有关事务的能力[4]，会出现疾病不确定感，数据显示，肠造口患者术前疾病不确定感处于中等水平[5]。认知行为干预（Cogni⁃tive-Behavioral Therapy,CBT）是通过专业知识改变患者对疾病的错误认知，同时结合行为训练，帮助患者树立合理认知，改善不良心理状态的一种方法[6]。本研究通过对永久性结肠造口患者进行认知行为干预，改善患者对造口的认知，在患者出院后为患者提供持续的信息支持及负性情绪发泄平台，对缓解患者焦虑、抑郁情绪及疾病不确定感起到较好效果，现将研究报告如下。

1 资料与方法

采用便利抽样，选取南昌市某三甲医院2015年1月－2016年8月收治的行肠镜检查确诊为低位直肠癌，且行Miles术，术后留有永久性结肠造口的患者50例。观察组和对照组各25例。两组患者在性别、年龄、文化程度、主要照顾者、住院天数、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、日常活动能力等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18岁以上。（2）小学及以上文化程度。（3）无严重躯体疾病或精神障碍，能正常沟通。（4）自愿参加本次研究。

排除标准：（1）排除术后出现严重并发症者。（2）排除严重的慢性疾病及精神疾病患者。（3）排除生活不能自理者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组。责任护士给予常规护理，包括术后病情观察、造口袋及时更换、术后并发症预防知识的宣教相关康复知识宣传手册发放等。

1.2.2 观察组。观察组患者在对照组基础上，接受认知行为干预，具体如下：

（1）认知干预。①术前与患者进行一对一沟通，询问患者对造口的认识和态度，了解患者对造口存在的顾虑、疑问（心理负担），针对患者的提问，逐一进行解答，更正或补充患者对肠造口的相关知识的认知，帮助患者正确认识肠造口，针对对肠造口持消极态度的患者，引用成功案例向患者介绍正确的护理不影响患者的正常生活，有条件的情况下，请其他肠造口患者现身说法，鼓励患者用积极的心态面对肠造口。②术后再次评估患者的情绪和对肠造口的认识，请患者家属为患者提供专业的信息支持。

（2）讲解造口相关知识。①造口手术前结合图片和视频向患者讲解肠造口的原理、帮助患者正确认识肠造口。②教会患者造口护理防范。造口术后帮助患者判断造口正常颜色、教会患者清空造口袋排泄物的方法，向患者讲解造口袋清洗及更换的方法，教会患者及家属有关造口辅助产品的使用方法，指导患者选择健康饮食，教会患者正确护理造口的方法。最后向患者发放健康教育宣传手册，帮助患者更好的学习造口相关知识。

（3）出院后定期随访，鼓励患者表达负性情绪。

患者出院后每2周进行一次电话随访，随访的内容除了解答患者提出的问题外，还鼓励患者适当宣泄负性情绪，鼓励患者将自己的烦恼、不满、愤怒或抱怨等表达出来，随访人员在倾听完患者负性情绪发泄后，进行适当的安慰和开解，为患者提供专业的指导，缓解患者负性情绪。

1.3研究工具

1.3.1 疾病不确定感量表（Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS）:该量表中文版共包括4个维度33个条目（条目15不计分），分别为不明确性、信息缺乏、复杂性和不可预测性，量表内部一致性系数为0.91，具有较好的信度。每个条目均采用Likert五级评分法，分值在32～160分之间，量表总得分越高表示患者疾病不确定感水平越高，得分在32.0～74.7之间为低水平，74.8～117.4为中等水平，117.5～160为高水平[7]。

1.3.2 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）：该量表由Zung编制，量表共包括20个条目，采用四级评分，将20个题目得分相加为总粗分，总粗分乘以1.25后取整，得到标准分，得分越高，表示患者焦虑程度越重。SAS标准分的分界为50，其中50～59为轻度焦虑，60～69之间为中度焦虑，大于70分为重度焦虑[8]。

1.3.3 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）：该量表由Zung于1965年编制，共包括20个条目，采用四级评分法，量表标准分计算方法同SAS，SDS标准分分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，大于72分为重度抑郁[8]。

1.4 统计学方法

本次研究所有数据采用SPSS17.0软件统计包进行分析，两组患者一般情况采用频数和百分比进行统计描述，比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用两独立样本t检验。

2 结果

两组患者干预前MUIS、SAS、SDS得分差异无统计学意义，P＞0.05；干预后两组患者MUIS、SAS、SDS得分差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2 两组患者MUIS、SAS、SDS得分比较（n=50，±S）

3 讨论

3.1 老年永久性结肠造口患者心理状态

腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）于患者左下腹行永久性结肠造口，是目前治疗低位直肠癌的经典手术之一[9]，Miles术在挽救直肠癌患者生命的同时，也改变了患者正常消化系统的生理结构，给患者的生理、心理带来了极大的痛苦[10]。有研究显示，永久性结肠造口患者焦虑、抑郁、恐惧、自卑、悲观绝望等心理问题比较突出[11]，其主要影响因素有担心术后不会护理造口，造口袋脱落，造口有异味，自我形象改变会受到歧视，造口及周围皮肤出现并发症，担心造口给日常生活带来的影响等[12]。患者对造口相关问题的担心及对造口知识的缺乏又会引起疾病不确定感，大多数造口患者渴望了解造口用品的选择、造口周围皮肤护理、并发症的观察与处理、训练规律排便等方面的知识[13]，焦虑抑郁情绪及对疾病的不确定感不仅会影响造口患者生活质量也会影响患者疾病的恢复[14]。本研究发现，永久性结肠造口患者焦虑(观察组：44.64±9.41，对照组：45.08±10.34)、抑郁（观察组：47.76±11.43，对照组：47.72±11.22）及疾病不确定感（观察组：79.68±14.03，对照组：83.92±14.88）得分均较高，需要采取有效的干预措施缓解造口患者的心理问题。

3.2 认知行为干预对永久性结肠造口患者心理状态的影响

认知行为干预着重于在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对事物的看法来改变其心理问题。有调查显示，造口患者对造口知识掌握一般，且对造口态度得分较低，患者一方面受到癌症威胁，另一方面还要接受永久性造口，很容易出现心理问题[15]。本研究在术前通过与患者沟通了解患者对造口存在的认识、顾虑和疑惑，了解患者对造口的一些错误认知，用专业的知识帮助患者重塑对造口正确的认识，同时为患者简单介绍有关造口原理和日常基本护理方法，一定程度上减轻了患者的疾病不确定感，在患者接受了造口术后，实际面临对造口的护理，这时用简单易懂的方法教会患者对造口的护理、造口出现异常情况的判断和处理方法等知识，有利于缓解患者的焦虑抑郁情绪。对照组患者虽然接受造口相关知识的宣教，但是接受的信息条理性不强，不具有针对性，且由于临床护理工作繁重，对照组患者的心理状况并没有得到过多关注，所以患者对疾病的不确定感，以及心理的焦虑抑郁并没有得到缓解。

本研究发现，认知行为干预可以通过改变患者对造口的认知，一定程度上缓解其疾病不确定感和焦虑抑郁情绪，这对于要永久保留造口的患者来说是非重要的，对进一步提高造口患者的生活质量有积极意义。有调查显示[16]，临床护士对造口相关知识认知程度不够理想，对造口知识自评得分较低，对造口的护理存在经验护理现象，造口患者需要针对性的心理干预，更需要护理人员为其提供专业的护理知识，护理人员的应对繁重的护理工作之余，既要多重视造口患者的心理状态，更要积极学习造口知识，才能更好地为造口患者提供护理。

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