分娩期全程护理在剖宫产术后阴道试产孕妇中的应用

胡东月凌，罗 丹，王婉超，彭岚岚

（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001）

近二十年来，我国的剖宫产率始终处于高水平［1］。随着生育政策的调整，越来越多的疤痕子宫女性希望再次妊娠，而再次妊娠后分娩方式的选择是产科临床必须面临的问题［2］。剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）不仅可以降低再次剖宫产带来的并发症，还可以减轻产妇经济负担，具有无可替代的优势［3］。但由于TOLAC的孕妇对疤痕子宫的担忧，容易增加阴道分娩过程中转剖宫产的发生率［4］。因此，TOLAC的成功实施不仅需要孕期的充分评估及规范管理，还需要分娩期的密切观察和护理。本研究对TOLAC的孕妇在分娩期实施全程护理干预，分析该护理干预模式对产妇分娩方式、妊娠结局及护理满意度的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年1月—2016年12月在桂林医学院附属医院行TOLAC的孕妇562例，所有孕妇均于孕期经过产科门诊的充分评估，并经充分了解后自主选择TOLAC。纳入标准：①只有1次剖宫产史；②剖宫产术后3～5年；③首次产检＜12＋6周，且行连续规律的产检；④37～40周之间自然临产；⑤未使用分娩阵痛；⑥无严重的内外科合并症。排除标准：①剖宫产次数≥2次；②剖宫产术后＜3年或＞5年；③未遵医嘱进行规律产检；④早产或＞40周未临产；⑤分娩期间使用了分娩阵痛；⑥有妊娠合并症或其他并发症。按照随机数字表法将研究对象分为对照组及观察组各281例，其中，对照组年龄（33.24±3.04）岁，分娩孕周（38.31±2.16）周；观察组年龄（32.57±3.29）岁，分娩孕周（38.04±2.53）周，两组年龄、分娩孕周、体质量及剖宫产术后时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方法得到医院伦理委员会的认可，所有患者自愿配合并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 所有研究对象于临产入院时再次进行评估，确保无TOLAC的禁忌证或其他危险因素。对照组实施分娩期常规护理，具体为：备血、开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备；指导孕妇行正确的呼吸法减轻宫缩疼痛；监测孕妇的生命体征、胎心率变化；产程进展缓慢者可遵医嘱予以静脉滴注小剂量缩宫素加强宫缩；宫口开至10 cm时将孕妇送至产房；产后注意观察阴道有无流血情况，并行产后常规护理；分娩过程中做好子宫破裂行紧急剖宫产术的准备。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立研究小组 由1名产科副主任医师、4名主管护师及2名助产士组成研究小组，护理小组由护士长负责。护理小组所有成员经专业培训后能熟练掌握TOLAC的相关知识、全程护理的具体实施流程，并按照拟订的护理干预方案对观察组产妇进行全程护理。

1.2.2.2 落实全程护理 ① 产妇入院时，发 放TOLAC相关宣传折页，并由护理小组成员详细讲解，使孕妇及家属充分了解阴道分娩的可行性及优势，同时介绍剖宫产术后再次妊娠孕妇中阴道分娩的成功案例，讲解本研究中护理计划及实施细则，使产妇及家属对分娩过程中可能出现的情况及处理方式有合理的预期，并能够充分配合医护行为。②临产时，于潜伏期及活跃期时对孕妇进行一次充分评估，并记录评估结果。选取护理小组中经验较丰富的护士进行全程陪护，给予充分的心理支持，严密监测子宫收缩情况及间隔时间，及时将宫缩情况记录并报告医师，遵医嘱给予缩宫素。依据子宫收缩强弱，从子宫颈口开至2 cm开始，每1～2小时进行阴道检查，掌握胎先露下降、宫颈扩张情况，并描绘产程图。进入第2产程，应连续监测胎心音变化，并观察产程中产妇阴道出血、血压、呼吸等情况。若产妇出现血尿、疤痕处有压痛、下腹疼痛感较重及呼吸急促等症状，要警惕子宫破裂发生，应立即汇报医师，协助准备剖宫产手术。同时，将目前的产程进展情况详细告知孕妇，通过语言鼓励等方式，消除孕妇的恐惧心理，取得孕妇的信任，缓解心理压力，树立孕妇对阴道分娩的信心。③在胎盘娩出时，常规检查子宫情况，以排除子宫破裂的可能。④顺产后的1～4 d，观察产妇的恢复及生命体征等变化，指导产妇如何预防产后并发症，从而促进产后恢复。

1.3 效果评价 ①比较两组产妇分娩方式的差异，对比两组产妇产后出血、出血量、新生儿窒息及先兆子宫破裂的情况，其中新生儿窒息的诊断严格按照美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）及中国医师协会新生儿专业委员会制定的诊断标准，并排除其他医源性因素的影响；②通过自行设计的护理满意度调查问卷调查两组护理满意度，包括护理服务态度、入院及注意事项告知、产前产后宣教、产程陪同、产后出血观察护理、术后指导、术后照顾、胎儿情况观察8个条目，每个条目赋值1分，满意计1分，不满意计0分。得分6～8分为非常满意，3～5分为基本满意，3分以下为不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，非正态分布资料应用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式的比较 见表1。

2.2 两组经阴道分娩产妇妊娠结局的比较 见表2。

2.3 两组产妇护理满意度的比较 见表3。

表1 两组产妇分娩方式的比较 n（%）

表2 两组经阴道分娩产妇妊娠结局的比较 n（%）

表3 两组产妇护理满意度的比较 n（%）

3 讨论

3.1 分娩期全程护理对TOLAC产妇分娩方式的影响

TOLAC不仅可以避免再次剖宫产手术对子宫及周边组织造成的创伤［5］，还可以缩短住院时间，降低住院费用，而且不会增加新生儿窒息的发生风险［6］。TOLAC的成功率为 52.2% ～74.4%［7］。如何在降低并发症发生风险的基础上提高阴道试产的成功率是产科医护人员关注的热点问题，而在此过程中护理干预发挥着不可替代的作用。在产程观察中，不仅要对产妇宫口作常规检查，同时应注意产妇主诉，如疤痕处有压痛、下腹撕裂样疼痛等，并观测产妇生命体征、尿液颜色、阴道出血等，预防子宫破裂的发生。本研究结果发现，通过分娩期全程护理干预，可降低剖宫产率，提高了阴道分娩的成功率，与魏素花等［8］研究结果一致。

3.2 分娩期全程护理对TOLAC产妇妊娠结局的影响分娩期全程护理是人文文化的体现，可提高分娩期的护理质量，通过密切观察TOLAC产妇的状况，及早发现先兆子宫破裂的征象，避免子宫破裂的发生，减少产后出血量［9］。有研究指出，健康教育和心理支持是剖宫产术后再次妊娠的主要干预方法，贯穿整个妊娠期，可以明显提高孕妇阴道试产的意愿［10］。本研究在分娩期强化健康教育，降低对分娩过程中生理性的胎心不稳定引起的剖宫产率，与张建宏等［11］研究结果一致。此外，还有研究表明，包含健康教育及心理护理的分娩期优质护理可以有效地降低产后出血及新生儿窒息等不良妊娠结局的发生率［12-13］。

3.3 分娩期全程护理能提高产妇的满意度 郝晓丽等［14］指出，充分的沟通及良好的心理护理可以使孕妇能充分了解自己的产程情况，缓解焦虑且矛盾的心理，

有助于提高TOLAC的成功率，进而提高产妇的满意度。TOLAC孕妇在阴道试产过程中由于担心疤痕子宫引起的子宫破裂及产后出血等并发症，往往存在矛盾的心理，既希望能阴道分娩，又担心子宫破裂或产后出血等危急情况，若发生轻微的异常情况就容易放弃阴道试产而选择剖宫产结束分娩［15-16］。因此，分娩期的心理护理有着重要的意义。本研究制定了详细的全程护理干预计划，结果表明，全程护理干预提高了产妇的护理满意度，提示本护理方案提高了产妇对产程的认识，通过有效的交流与沟通，消除了患者的焦虑情绪，增强了产妇对医护人员的信任感和安全感，进一步提高了产妇对医护人员的满意度。

［1］阮焱，张为远.剖宫产的现状及剖宫产率居高不下的原因［J］.实用妇产科杂志，2015，31（4）：241-243.

［2］Smith D，Stringer E，Vladutiu CJ，et al.Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar［J］.Am J Obstet Gynecol，2015，213（1）：80.e1-e5.

［3］杨慧霞，李博雅.剖宫产后时代面临的挑战剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题［J］.中华妇产科杂志，2016，51（8）：573-575.

［4］罗漫灵，钟梅.剖宫产术后再次阴道分娩预测模型研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2015，31（1）：87-90.

［5］牟田，王雁，刘国莉，等.剖宫产术后经阴道分娩的7种预测模型在中国的临床应用［J］.北京大学学报医学版，2016，48（5）：795-800.

［6］徐云.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩可行性及安全性临床分析［J］.中南医学科学杂志，2016，44（1）：91-92，111.

［7］严倩，刘荣慧，王丽娟，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的安全性探讨［J］.实用妇产科杂志，2016，32（12）：933-936.

［8］魏素花，叶晓东，郭梅.129例剖宫产后再次妊娠经阴道分娩产妇的护理［J］.护理学报，2016，23（7）：64-66.

［9］郑琳.全程连续性助产护理对剖宫产术后阴道分娩妊娠结局及护理满意度的影响［J］.中国临床护理，2015，7（5）：405-407.

［10］罗漫灵，陈旭菲，于燕，等.剖宫产术后阴道分娩成功的影响因素［J］.中华围产医学杂志，2016，19（2）：99-103.

［11］张建宏，巩莲芳，张素霞，等.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的可行性研究［J］.解放军医药杂志，2016，28（66）：42-44.

［12］陈志芳，吴宏荷，孙晓琴，等.全程连续性助产护理对剖宫产术后阴道分娩产妇产痛程度及产程的影响［J］.川北医学院学报，2016，31（5）：759-761.

［13］姚玮，左媛，贾黎英，等.不同护理干预方案对剖宫产术等候期产妇焦虑情绪的影响［J］.山西医药杂志，2016，45（19）：2313-2315.

［14］郝晓丽，侯萍丽，宁国芳，等.瘢痕子宫妊娠阴道分娩的观察与护理体会［J］.山西医药杂志，2015（2）：232-234.

［15］吕艳，高海莹.剖宫产术后阴道分娩的评估及实施中监测要点［J］.天津护理，2016，24（4）：373-375.

［16］覃明慧.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的观察及护理［J］.中国临床新医学，2016，9（1）：75-78.