医院-社区延续护理在老年轻度认知障碍患者中的应用

倪 英，尉 晨，卫 尹，樊 华，蒋 超

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

老年期痴呆是危害人类健康的重大慢性疾病之一，其防治重心逐渐前移到了轻度认知障碍阶段。轻度认知障碍（mild cognitive impairmen，MCI）指介于正常老化和痴呆之间的一种过渡阶段的认知障碍，其认知损害特征与阿尔兹海默病（Alzheimer’s disease，AD）早期或临床前期非常相似［1］，被公认为是“痴呆的前期状态”［2］，不仅严重影响老年人的生存质量，同时巨额的医疗及护理费用也给家庭和社会带来沉重的经济负担。2010年全球痴呆患者达3 560万，其中540万在中国，为世界最大的痴呆人群［2］。因此，这已成为我国目前老龄化社会中无法回避及的公共卫生问题。延续护理模式立足于社区、面向家庭，为患者提供连续、方便、经济的护理服务，避免了患者从医院过渡到家庭时出现护理干预脱节的现象。本研究通过实施延续护理干预，探讨对轻度认知障碍患者认知训练、生活行为和家属知识掌握的影响，为延缓轻度认知障碍患者的病程，提高生活质量提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年8月—2015年2月在复旦大学附属华山医院神经内科及门诊就诊的MCI患者45例。纳入标准：①符合Peterson等［3］提出的MCI诊断标准；②上海市常住人口；③无严重躯体疾病；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他精神障碍的患者；②已参与其他临床研究者。45例患者中3例罹患其他躯体疾病，3例由于其他原因失访，余39例患者均完成本研究延续护理干预。39例患者中男性28名（71.8%），女性11名（28.2%）；年龄≤60岁3名（7.69%），61～70岁 3名（7.69%），71～80岁18名（46.15%），＞80岁15名（38.46%）；已婚26名（66.67%），丧偶 13名（33.33%）；文盲 5名（12.82%），小学 11名（28.21%），初中、高中及同等学历者18名（46.15%），大学及以上5名（12.82%）；合并慢性疾病≤1种18名（46.15%），＞1种21名（53.85%）。

1.2 方法 对患者实施医院-社区延续护理模式，进行医院与社区之间的沟通互动，结合患者的实际情况，从不同角度给予患者多形式、个性化的干预措施，并制订相应的认知干预内容课程，及时评价临床干预效果。1.2.1 医院-社区延续护理模式的运行 ①建立MCI管理小组，人员组成包括三级甲等医院主治医师1名、主管护师1名、护师1名及社区卫生服务中心的社区医师1名、护士2名。②MCI管理小组成员间分工明确、相互配合。患者入组后，由主治医师负责确定治疗方案，由主管护师制订认知和生活行为能力培训方案，护师负责实施并与社区护士进行沟通协调。社区医师负责监督管理，社区护士负责定期上门健康宣教、督促患者在家进行康复训练、指导患者培训过程中的各项注意事项、向患者家属进行疾病知识指导，并与上级医院医护人员及时沟通联络。③采用网络信息平台，MCI小组成员可以通过网络信息平台进行数据共享、实时沟通，以便及时调整治疗方案。

1.2.2 医院-社区延续护理模式的内容

1.2.2.1 评估期 邀请MCI小组医护人员共同参与，与患者及其家属进行初步交流沟通，并评估患者的认知功能、生活自理能力、患者及其家属对疾病的认知情况。

1.2.2.2 干预期 每2周授课培训1次，共计12次，干预时间总长为6个月。每次干预时间为60 min，其中向患者授课30 min，讨论、答疑互动30 min。平时通过信息网络平台、设立电话专线等形式与患者及其家属保持联系沟通，为患者制订相应的干预课程，鼓励患者每天在家坚持锻炼20 min，并做好相应的记录。认知干预内容包括：①向患者及其家属讲授自我健康管理及建立健康生活方式等的知识。教会患者通过反复听、读、复述故事和信息、讨论感兴趣的话题提高语言表达和逻辑思维能力；通过简单的小游戏，如魔方、捏橡皮泥等训练患者的注意力；通过纸牌游戏锻炼患者的计算力。②在授课过程中可根据患者的喜好采取有针对性的措施，例如鼓励年轻时喜欢跳舞的患者在家以跳舞的方式来锻炼记忆力，同时还可强身健体；鼓励喜好书法的患者从较为简单的字词写起，每日坚持书写一定时间。还可邀请家属共同参与患者康复锻炼，例如回忆并说出刚刚看到过的物品名称或熟人的名字；与家人一同回忆最近3 d内发生的事情；用过去的照片和物品使患者回忆生命中意义重大的事情、与亲友共同经历的时光。此外，还应训练患者解决问题的能力，刻意安排与日常生活有关的事情，让患者独立完成，如洗漱后吃饭、穿好衣服和袜子后坐到椅子上等，尽量自己的事情自己做。③授课后还增加“看一看”环节，鼓励患者拿出平时在家锻炼时所做的小作品，促进相互间的交流。

1.2.2.3 评价期 干预后3个月、6个月再次评估干预效果。

1.3 效果评价

1.3.1 简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE） 该量表是目前被最广泛应用的简便认知功能评估量表，对认知障碍的检出具有较好的敏感性和特异性［4］。量表共有11个项目，总分30分，包括定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆能力及语言能力6个方面。

1.3.2 日常生活活动能力 Barthel指数评定（the Barthel index of ADL） Barthel指数是目前比较公认的肢体功能障碍患者日常生活活动能力的评定用具［5］，国外已有文献报道其具有良好的效度、信度及较高的敏感性［6-7］。量表包括进食、洗澡、修饰（包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头）、穿衣（包括系鞋带等）、大小便控制、用厕（包括便后清洁及整理衣物）、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯共10项内容。评分结果可分为3个等级，A级61～100分，有轻度功能障碍，能独立完成日常活动，生活基本自理；B级41～60分，有中度功能障碍，生活需要帮助；C级≤40分，有重度功能障碍或完全残疾，多数日常生活不能完成，依赖明显或生活完全依赖。

1.3.3 家属对疾病相关知识掌握情况调查问卷 研究者在了解家属对疾病相关护理知识及照护技能掌握情况的基础上自行设计该问卷，并在听取专家建议后适当调整。问卷共有10个项目，均为单项选择题，每个项目提供1～10分的选项，总分为100分，分数越高说明疾病相关护理知识掌握越好。为便于各部分得分进行比较，采用各部分平均分进行分析。问卷由4名临床护理专家进行内容评价，内容效度CVI＝0.91。对50名患者进行预调查得出问卷 Cronbach’α为0.71，折半信度为 0.82。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后各时间点 MMSE、BI评分比较 见表1。

表1 干预前后各时间点MMSE、BI评分比较（分，±s）

表1 干预前后各时间点MMSE、BI评分比较（分，±s）

项目 n 干预前干预后3个月 6个月F值 P值MMSE 39 20.38±1.67 20.81±1.79 20.99±1.81 15.350 0.058 BI 39 54.56±1.34 58.67±2.34 66.79±1.99 4.1920.041

2.2 干预前后家属对疾病相关知识掌握得分的比较见表2。

3 讨论

3.1 医院-社区延续护理模式对老年轻度认知障碍患者认知干预的重要意义 认知功能的损害往往为渐进性加重，在早期较难引起重视，至患者自述有该项衰退时往往已到较严重的程度，MCI作为目前唯一可以被预防和治疗的认知障碍，其早发现、早治疗尤为重要。MCI患者作为AD的临床前状态，每年有10%～15%会发展为AD，MCI患者存在超出其年龄范围的记忆或其他认知障碍［8］。认知功能障碍在影响患者自身生活的同时也给其家庭生活带来一定的痛苦和困难，若患者得不到悉心护理，其生活质量迅速降低，若任其发展将更大程度地影响其家庭与社会［9］。医院-社区联动的延续护理将住院护理服务延续至家庭或社区，将上级医院的技术优势和护理专家力量与社区护理干预有机结合，强调住院护理和出院护理计划的连续性和协调性，使护理服务能够延伸到社区，充分体现院外护理对居家康复和生存质量的重要性，形成医院-社区-家庭的互动，从而帮助患者从生理、心理、社会适应能力等方面达到最佳状态。

表2 干预前后家属对疾病相关知识掌握得分的比较（分，±s）

表2 干预前后家属对疾病相关知识掌握得分的比较（分，±s）

项目 干预前 干预后 t值 P值卫生料理方法4.12±0.79 7.23±1.21 2.131 0.047穿衣、吃饭的方法 5.08±1.01 7.92±2.14 2.097 0.039疾病知识的了解 3.31±0.87 6.54±2.21 3.741 0.021功能训练的方法 2.92±0.79 6.61±0.94 2.582 0.041安全照顾的方法 3.74±1.21 7.82±0.81 3.171 0.023饮食营养 4.74±0.61 8.13±0.67 4.123 0.019复诊时间及方法 2.47±1.10 7.98±0.87 3.113 0.021越激行为的应对方法 3.51±0.71 7.95±0.76 3.521 0.028治疗及用药的情况 3.14±0.57 6.71±0.91 3.442 0.019心理疏导的方法 1.51±1.23 4.74±0.77 1.794 0.048总分54.75±9.86 71.64±7.62 2.062 0.042

3.2 医院-社区延续护理能够提高老年认知障碍患者生活自理能力 表1显示，延续护理干预后MCI患者BI在3个时间点的差异有统计学意义（P＜0.05），且干预后第3个月和第6个月的BI评分均高于干预前（P＜0.05），且第6个月的评分优于第3个月（P＜0.05），MCI患者的认知功能在3个时间点差异无统计学意义（P＞0.05），但干预3个月和6个月时其评分已较前有所提高，可以证实延续护理干预的必要性、有效性和可行性。延续护理帮助患者在进行认知功能和生活行为能力训练的整个过程中，应随时观察患者的反应，依据患者的兴趣爱好适当增减时间；多理解和鼓励患者，发现患者有一点进步就及时给予鼓励和肯定，对其不足之处也要表现出充分的理解，不能责怪以免打击患者的信心；干预时因人而异，把两项训练活动分步骤进行；尊重患者的隐私和选择，不能强迫其接受不愿意的活动，以免产生负面情绪，使患者以最佳的心理状态接受延续护理，达到延缓疾病病程，改善患者生活质量的目的。

3.3 医院-社区延续护理能够改善患者家属的知识、态度和行为 表2显示，延续护理干预后患者家属对疾病相关知识掌握得分较前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施医院-社区延续护理模式能促进医护人员与患者家属之间的互动，在协助患者家属更好地掌握疾病相关知识的同时，也激发了患者与家属共同与疾病斗争的主观能动性。另一方面，医护人员通过长期与患者的接触，彼此建立起良好的护患关系，得到患者及其家属信任的同时，还能不断提升自己的专业知识，变被动服务为主动服务，提高患者对护理服务的满意度，提高护士的社会地位，塑造良好的社会形象。

4 小结

医院-社区延续护理模式拓展了延续护理的纵向和横向发展，推进了护理信息化建设的进程，不仅可以提高老年MCI患者及其家庭的生活质量，降低治疗疾病的医疗费用，减轻社会老龄化带给家庭和社会的负担，还对实现健康老年化的目标有重要的现实意义。

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［3］张明园.精神科评定量表手册［M］.2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：166-168.

［4］Folstein MF，Folstein SE，McHugh PR.“Mini-mental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician［J］.J Psychiatr Res，1975，12（3）：189-198.

［5］Shah S，Vanclay F，Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation［J］.J Clin Epidemiol，1989，42（8）：703-709.

［6］Eakin P， Baird H. The Community Dependeney Index： a standardised assessment of need and occupational therapy［J］.Br J Occup Ther，1995，589（1）：17-22.

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［8］Petersen RC，Doody R，Kurz A，et al.Current concepts in mild cognitive impairment［J］. Arch Neurol，2001，58（12）：1985-1992.

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［10］Griffin KM.Evolution of transitional care settings：past，present，future［J］.AACN Clin Issues，1998，9（3）：398-408.

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第11届上海国际造口治疗师学校即将开班

［本刊讯］ 第11届上海国际造口治疗师学校将于2018年4月初开班。学校将继续采用为期3个月的全脱产理论＋实践学习模式，提升学员对造口-伤口-失禁护理的理论知识、临床技能及独立处理问题的能力。上海国际造口治疗师学校由上海市护理学会与上海交通大学护理学院联合主办，至今已培养了覆盖全国29个省市自治区的186名具有国际认证的造口治疗师，其中2名学员荣膺“全国卫生系统先进工作者”称号，部分学员学成后已开设护理专科咨询门诊，解决了大量临床问题，造福了广大病患。