剖宫产术后阴道分娩产妇分娩体验的现象学研究

朱 玮，仇静波

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

（International Peace Maternity＆Child Health Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China）

ZHU Wei，QIU Jing-bo

1916年Graagin提出的“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点曾主导产科学界近70年时间［1］。近年来，选择性重复剖宫产已成为许多国家和地区剖宫产率居高不下的主要原因。剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）逐渐成为降低剖宫产率、避免选择性重复剖宫产的新趋势。不断积累的循证医学证据亦证实选择合适的孕妇试行VBAC利大于弊［2］。我国VBAC的开展仍处于起步阶段，产科医护工作者正在积极探索通过规范合理的VBAC管理安全有效地降低剖宫产率。目前关于VBAC的研究大部分从量性研究的角度分析阴道分娩的成功率及安全性［3-5］，针对此类产妇阴道分娩的个人体验未见报道。本研究旨在通过剖析VBAC产妇分娩的真实体验，为产科医护人员实施规范合理的VBAC管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采取目的抽样法，选择2016年1月—2017年1月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院行VBAC的产妇19名。纳入标准：①在产科建卡并规律产检；②本次成功经阴道分娩，包括顺产和产钳分娩；③分娩过程未发生严重并发症；④无交流障碍并且自愿参加本研究。排除标准：①分娩过程中发生严重并发症；②有精神疾病且存在沟通困难。样本量以受访者的资料重复出现，资料分析时不再有新的主题呈现（资料饱和）为标准［6］。研究对象一般资料见表1。

1.2 研究方法 采用质性研究中的现象学研究法，以面对面、半结构式深入访谈的形式收集资料。在查阅文献的基础上拟定访谈提纲：①为什么此次妊娠选择阴道分娩；②对可能存在的风险是否了解；③此次分娩过程及产后的感受；④此次分娩与上次剖宫产分娩的对比；⑤对医护人员在妊娠分娩过程中还有哪些期望。提纲中问题顺序不固定，可根据访谈情况作适当调整。

1.3 资料收集方法 访谈地点一般选择产后休养室或不受干扰的办公室，访谈时机以被访者空闲且精力充沛时为宜。访谈开始前先向被访谈者介绍研究目的，告知其以编码代替姓名及全程录音的必要性，取得同意后方可开始。访谈者采用适当的语言根据访谈提纲与被访者进行深入访谈，对被访谈者的回答不加以评判或暗示。每次访谈20～30 min。

1.4 资料整理与分析 访谈结束后当天将录音资料转录为Word文档，通过Colaizzi分析法［7］分析，具体步骤如下：①仔细阅读所有资料；②摘取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后出现的观点汇成主题；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥归纳出现相似的主题；⑦返回受访者处求证。

1.5 质量控制 本研究对象在前次剖宫产原因、前次分娩时间及此次分娩方式等方面具有代表性；参与产妇分娩的研究者回避面对面访谈的资料收集工作，以保证访谈资料的真实性；将整理后的资料返回研究对象处再次确认。

2 结果

2.1 主题1：分娩方式的选择是多因素的综合作用

2.1.1 医护人员的专业意见起了重要作用 剖宫产术后阴道分娩在国内处于起步阶段，受访者表示在孕期及分娩时对分娩方式的选择存在犹豫、不确定，在访谈过程中，产妇普遍表示在孕期对阴道分娩的风险有所了解，医师、助产士在产检的过程中给予了充分的告知。受访者1：“去过助产士的门诊，挺好的，讲了（阴道分娩的）风险，很详细。”受访者17：“助产士门诊还是非常好的，很专业，给了一些指导，包括饮食、运动、还有拉美兹呼吸，最重要的是给了我很大的鼓励，鼓励我自己生。”受访者14：“助产士评估了前次（剖宫产相关内容），告知我这次可以尝试，我就很有信心了。急诊的时候医师帮我检查，问我刀疤的地方压着痛不痛，我一点感觉都没有，她说不痛就不会破，所以我感到心里很有底。在待产室，没有家属陪，但医师和助产士都在，很放心。即使是后面顺转剖也是有心理准备的，因为知道很多失败的案例，也不觉得有什么。”受访者19：“第三次产检的时候医师告知了一些成功的案例，然后就有坚定的信念一定要自己生。”受访者9：“产房的助产士很好，去产房的时候她说宝宝小，风险不大的，我就很有信心了。”

表1 研究对象一般资料

2.1.2 前次剖宫产的不良体验是此次选择阴道分娩的原因 VBAC本身存在一定的风险，有严格的适应证和禁忌证，产妇仍选择阴道分娩的主要原因是上次剖宫产带来的不良身心体验。受访者1：“前次剖宫产太疼了，实在无法忍受，这次就来试试顺产了。”受访者4：“自己前次剖宫产很疼，而且感觉宝宝非常缺乏安全感，很容易哭。”受访者6：“上次感觉差不多3年身体才恢复。”受访者18：“虽然这次插了导尿管不能下床，但是翻身什么的完全没有问题，不像上一次恢复得很慢，开好刀那会都不能动。”

2.1.3 出于对阴道分娩的坚持 阴道分娩对母婴的好处毋庸置疑，也被越来越多的孕产妇及家庭认同。因此，许多产妇此次坚持阴道分娩，并有很高的期待。受访者7：“都说顺产对宝宝好，恢复快，就想试试吧。”受访者13：“怎么说呢，第一胎就想着自己生，结果疼了二十几个小时，破了水也没生，所以觉得挺遗憾的。这胎就想着怎么也要试一下。”受访者16：“第一胎就想着自己生的，后来低置胎盘没办法就开刀了，这胎我从一开始就想好要自己生的。”受访者19：“2012年因臀位（医院没有办法阴道试产）剖宫产，所以这次想自己生。”

2.1.4 其他途径的信息来源 除了常规的产检所接触的医学专业人员外，产妇有其他多方面的信息来源。受访者14：“第一胎打算自己生的，这次还是想自己生，网上有论坛，看了一些经验分享。”受访者16：“我知道风险，上过孕妇学校的课。”受访者19：“网上、医院微信、还有妈妈群里做过一些调查，了解过这方面的信息。”受访者17：“自己也去网站了解相关知识，比如宝宝树等APP，里面还是有很多人鼓励（剖宫产后）自己生的。”受访者6：“在韩国，我好多朋友都是自己生的，我觉得我也一定可以的。”

2.2 主题2：阴道分娩过程体验良好 受访者均属于经产妇，但是对于阴道分娩来说还是第一次，大部分受访者都觉得此次分娩过程体验良好。受访者3：“生的过程是很快的，……晚上来的医院，很快半夜里宫口就开大了，我还问会不会要开刀，助产士说头发都看见了还开呀（笑）？疼痛比我想像中好多了，因为我一胎没痛过，助产士说会和初产妇一样，时间会很长，结果真的还好，还能忍受。”受访者4：“和剖宫产相比，完全没有可比性，剖宫产时宝宝出来没有任何感觉。这次和她一起用力，生出来的时候好感动。”受访者10：“（宫口开）1～2 cm花了很长时间，等（宫口开）4 cm以后就很快到8 cm了，挺疼的，但还能忍受。生完好兴奋，感觉很好。”受访者8：“没打镇痛，进了产房挺快的，周边的人都生了挺长时间，我挺快宫口就开大了，比预期快多了。”受访者11：“生的时候不怎么疼，打了镇痛的，（过程）很快，感觉也挺好的。”

2.3 主题3：阴道分娩的产后体验良好

2.3.1 产后身体恢复快 受访产妇普遍认为此次分娩与剖宫产产后相比在精神恢复、下床活动、生活照护上改善很多。受访者2：“和剖宫产相比，（恢复）明显很快，现在下床活动精神很好，伤口一点也不疼，奶（母乳）也来得快，没什么出血。生好去了ICU，是医师不放心，我觉得没必要，我很好。”受访者9：“我觉得很好，小便也很快解了。起床喂奶都很轻松，奶（母乳）也已经有了，宝宝吃得很好。”受访者12：“不管剖宫产还是顺产都很疼，但剖宫产疼了3天精神很差，也没法照顾孩子。现在很轻松，恢复得快，不后悔。顺产还是很好的，再来一次也是一样。”受访者17：“上一次剖宫产疤长得不好，恢复得很差。现在顺产了已经可以下床了，产钳的伤口有点痛，但是能接受。以后也会鼓励其他人试试自己生，还是顺产比较好。”

2.3.2 阴道分娩后母乳喂养方便 母乳喂养的好处早已被大量的循证医学依据证明，而剖宫产术后带来的伤口问题往往会影响母乳喂养的成功进行。访谈中，产妇对此次分娩后的母乳喂养体验良好。”受访者3：“和剖宫产相比好太多了，现在很轻松。奶（母乳）也有了，喂得很好的。”受访者8：“喂奶很轻松，纯母乳的。”受访者16：“活动、精神那是好了很多了。奶水也多，喂奶什么的完全没问题。”

3 讨论

3.1 多样化的信息支持系统促进VBAC的尝试 我国自20世纪90年代起剖宫产率迅速升高，伴随着全面实施“两孩”生育政策，导致第一胎生育时采取剖宫产分娩的孕妇都存在选择再次妊娠分娩方式的问题。近年来，一系列证据都揭示VBAC对大多数妇女而言具有可行性［2，4］，但在我国尚未普及［3］。VBAC有一定风险，可能会导致子宫破裂等严重的并发症［8］，孕妇普遍存在担心阴道试产失败需要行急诊剖宫产术，导致剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）的概率较低［9］。本研究中所有受访者都对VBAC的风险有所了解，是经过考虑后选择阴道分娩的。受访者对于VBAC风险的认识来源于产科专业人员、孕妇学校、网络、亲属及朋友等，不同的信息来源可能对产妇的阴道分娩产生不同的影响。专业人员的鼓励支持起到重要作用，受访者表示产科医师、门诊助产士、产房助产士的专业意见和支持在孕期、分娩期对产妇选择阴道分娩起了积极的作用。同时，网络群体的这种同伴教育形式对产妇选择并成功阴道分娩有一定的影响。国内多位学者认为同伴教育是一定的人群中，通过在一起分享观念、交流知识，利用朋辈的影响力在彼此之间传递健康的知识、观念，以实现教育目标的一种形式［10-11］，其在改善医疗结局方面的效果和益处已得到了认可［12］。

3.2 助产士门诊管理对VBAC有积极促进意义 对于疤痕子宫产妇这一特殊群体，由于对分娩方式的错误理解以及惧怕难产、子宫破裂的发生，在孕期、分娩期往往放弃阴道试产［13］。疤痕子宫女性再妊娠后，可能担心疤痕破裂，无法保障自己及胎儿的安全，也担心手术方式会对自己造成进一步的伤害，故其心理压力较大［14］。助产人员需积极与产妇沟通，让产妇及家属明确在条件下实施阴道分娩的可行性及安全性等，使其接受自然分娩。本研究中的产妇在孕期除正常产检外，都去过助产士门诊，普遍认为助产士作用很大，在对分娩方式犹豫不决时能得到专业人员的科学支持。大量文献表明，助产士门诊能有效提高自然分娩率、降低剖宫产率、降低巨大儿和产后出血的发生率、缩短产程及减少会阴侧切率［15-17］，助产士门诊在剖宫产术后产妇孕期管理上起到积极的作用。

3.3 个体化的VBAC流程还有待完善 临床上并没有VBAC绝对的禁忌证和适应证，必须进行个体化评估［3］。国外已有学者推出了一系列有关TOLAC的评估预测模型，而国内尚缺乏预测剖宫产术后再次妊娠分娩风险的专门工具［18］。分娩建议不一致、分娩支持性环境缺乏、心理情感支持不足等因素都影响孕妇对后续分娩方式的决策，TOLAC产妇希望产科医师、助产士对分娩方式给予比较明确的建议［19］。孕期如果医护人员过度强调子宫破裂的可能性，可能造成产妇对经阴道分娩产生抵触情绪。国内VBAC管理仍处于起步阶段，缺乏有针对性的、细化的流程规范，如何将现有VBAC指南、TOLAC评估预测模型与我国临床实际相结合，制定符合中国产妇特点的VBAC规范是未来研究和临床实践的方向。

4 小结

通过对VBAC产妇分娩体验的深入访谈发现，多样化的信息支持系统可以促进剖宫产术后阴道分娩的尝试，助产士门诊管理对阴道分娩有着积极的促进作用，建议建立个体化、有针对性的VBAC流程，以进一步规范VBAC的管理，保障母婴安全。

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