张庆祥从“百病皆生于气”治疗胃痛

常 兴，张 恬，王仁平，张庆祥

（山东中医药大学中医学院，济南 250355）

张庆祥教授，师从全国知名中医药专家张珍玉教授，从事中医临床30余年，注重《内经》理论及其临床应用，提倡理论与实践相结合，强调治未病、辨证论治和治病求本的学术思想，主张运用“气机升降”理论治疗胃痛，有独到的经验与见解。现将张庆祥教授治疗胃痛的经验，介绍如下。

1 “胃痛”的源流考证及历代医家认识

“胃痛”又称胃脘痛，可单独发生也可见于其他多种疾病过程中，同时还会伴有嗳气、恶心、呕吐、腹泻、胸闷等症状。“胃痛”是一种常见的疾病，目前临床上有许多疾病，如胃炎、胃癌、胃神经官能症以及胃肠部的各种溃疡病等，都会出现“胃痛”的临床表现[1]。中医学认为，胃痛是一种以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，其病名最早见于《黄帝内经》。唐宋时期之前，古代医家们常常把胃痛和心痛混为一谈[2]，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中所论述：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”条文中出现的心下痛实则指的是胃脘痛，直至宋代以后诸多医家才开始提出异议，如陈言在《三因极一病证方论·九痛叙论》中提到：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”认为心痛虽然病位在胃脘上部，但不应与胃痛混为一谈，应予以区分。金元时期李杲在《兰室秘藏》中首次创立“胃脘痛”病名，并将胃脘痛与心痛明显的区分开来，其认为“胃痛”不同于“心痛”，两者虽然疼痛部位较为相近，但是两种疾病的病因病机大有不同，故而在临证治疗时应加以鉴别[3]。

2 病因病机

张庆祥教授认为“胃痛”的发生和发展主要由于“内”和“外”两方面因素，胃失和降或胃气郁滞则发为“胃痛”。胃为阳土，喜润恶燥，为“仓廪之官”，且以通为用，以降为顺，故胃气郁滞不畅，脾胃气机不调则“不通则痛”。导致脾胃气机不调的原因主要有以下几个方面。

2.1 外邪侵袭 外邪犯胃是胃痛的常见病因，外感寒、热、湿等邪气，内客于胃，皆可导致胃脘气机郁滞，正所谓“不通则痛”。其中尤以寒邪为多，如《素问·举痛论》中指出：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。

2.2 饮食不节（洁） 饮食不节，恣食肥甘厚味或过食辛辣，五味过极，过食冷饮或寒凉药物是导致胃痛发生的直接原因。长期不注意个人卫生和饮食卫生，经常食用不洁净的食物或不洁净的饮水，又或者偏嗜异物也可以导致胃痛，如《金匮要略》所言：“食生肉，饱饮乳，变生白虫”。

2.3 情志不调 内伤七情，最易损伤肝脾，导致脾失健运，胃失和降则发为胃痛。肝与胃之间联系密切，若肝气不和或肝气郁滞就会导致木不疏土，肝气犯胃而发为胃痛[4]。

2.4 脾胃虚弱 脾胃主受纳和运化水谷精微，全身营养物质都依赖于脾胃的运化功能。脾胃为多气多血之脏腑，人体的生长发育会不断地消耗自身的气血和功能。若是脾胃虚弱，运化功能失调，不能正常运化水谷精微则会影响其他脏腑和躯干的正常活动，而其他脏腑受损也会导致脾胃运化失健，气血不足，阴阳失调而发为胃痛[5]。

3 从“百病皆生于气”治疗胃痛

3.1 “脾气宜升则健，胃气宜降则和”的重要内涵 《素问·六微旨大论》中曾论述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气的升降出入运动使得人体达到一个稳定平衡的状态，而气机的升降出入运动失常则使得脏腑的生理活动发生异常，从而导致疾病的发生[6]。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上……思则气结。”原文中提到的九种气机失调的形式可以称之为“九气为病”，故而由“百病皆生于气”可知胃痛的发生主要为脾胃气机失调所致。从藏象学说的角度来讲，脾气升清与胃气降浊是相对而言的，二者相互为用，相反相成，脾胃并居人体中焦，两者共同为脏腑气机升降之枢纽。脾气宜升，胃气宜降，若脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降，故而两者为脏腑气机升降的枢纽。正如《临证指南医案·脾胃门》中所论述：“脾宜升则健，胃宜降则和”。

3.2 “胃痛”的临床治疗重在“燮理脾胃之气机” 张庆祥教授认为胃脘痛的治疗离不开调理脾胃气机之升降，同时也离不开肝的生理功能。朱震亨在《格致余论》曾提到：“司疏泄者，肝也。”肝主疏泄的中心环节就是调畅气机[7]。若肝气的疏泄功能正常则肝气疏通、畅达全身气机，全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动可以正常有序的进行[8-9]。张庆祥教授运用“调理气机”法进行辨证论治，常使用柴平汤加减。柴平汤原方是由小柴胡汤与平胃散相合而成，正如《增补内经拾遗》原文中所描述：“方用小柴胡汤以散风寒，平胃散以消饮食，故曰柴平。”而在这里应用小柴胡汤并非取其“散风寒”之功，而是用其“调气机”之效，取小柴胡汤“辛开苦降、调节气机”之功用以治疗脾胃气机不调。取平胃散健脾和胃、祛湿消积之功用。二方相合即成柴平汤，疏肝之中兼以和胃，又善调气机，以和胃止痛[10-11]。

3.3 “胃痛”的临床治疗应先审证求因 张庆祥教授认为胃痛的治疗虽然以调理气机为主，但是在临床治疗前应首先辨清寒热虚实。若胃痛剧烈，痛处拒按，脉盛大者为实证，常见证型为饮食伤胃证、肝气犯胃证和瘀血停胃证[12]。若胃痛隐隐，痛无定处，痛势徐缓，痛时喜按，并伴有食少乏力，脉虚者为虚证，常见的证型为胃阴亏耗证和脾胃虚寒证[13]。此外，脏腑气机的调节和脏腑位置的恒定也离不开脾胃的升降功能，若是脾胃气机失调，脾气上升不及还会导致胃下垂、肾下垂等疾病的发生[14]。金·李杲在《脾胃论》中应用柴胡和升麻之品以遂其生升之性而升发脾之阳气[15]。胃痛虽然都以胃脘部疼痛为主，但临床上应该以病程的长短，疼痛的程度以及兼有的症状为依据，对不同的证型进行辨别，谨守病机，方可施治。对此我们从张庆祥教授的众多医例中，选取了较为典型的医案进行介绍，以供参考。

4 病案举例

魏某，女，26岁，于2016年9月6日就诊，主诉：胃脘部绞痛2周余，加重3 d。患者平素纳呆，胃肠炎病史3年。现症：胃脘绞痛剧烈，蹲下后缓解，疑因进食寒冷而诱发，进热饮后胃痛并无缓解，且伴有恶心，小便量多，大便稀溏等症状，晨起痰多，舌红苔黄厚腻，脉滑弦数弱。中医诊断：胃痛，证属湿热内扰，脾胃不和。方药组成：柴胡12 g，酒黄芩9 g，清半夏9 g，党参15 g，青皮、陈皮各9 g，厚朴9 g，苍术12 g，白术12 g，炒谷芽、炒麦芽各12 g，鸡内金9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，大枣6枚，水煎服，1剂/d，早晚2次分服。服药进7剂后胃脘疼痛减轻，恶心，小便量多，大便稀溏等伴随症状消失，10剂后偶有小腹胀痛，再进10剂后腹胀减轻，纳眠可，二便调。

按：该患者平素纳呆，患有胃肠炎史3年，现因进食寒冷食物刺激胃肠而诱发胃脘痛，并且进热饮后并没有缓解胃痛症状，可见此患者并非单纯的寒邪犯胃证，实为寒邪直中入里而从阳化热。观伴随症状和舌象脉象，患者兼有恶心、小便量多、大便稀溏、舌红苔黄厚腻，脉滑弦数弱等，提示该患者为寒邪化热并兼夹湿邪之象。故而诊断为湿热内扰，脾胃不和之胃痛。方用柴平汤加减，方中柴胡为君，味苦、辛，性微寒，取其疏肝理气，调畅气机之功，使肝木得舒则脾胃气机自调；酒黄芩清泻实火，清利湿热，合柴胡以通调中焦气机；加半夏取其燥湿和中，健运脾胃之功，与酒黄芩共清内扰之湿热；厚朴入脾、胃、大肠经，行中焦之湿阻、调脾胃之气机；苍术、白术均为除中焦湿满之要药，可以燥湿以健脾，配伍柴芩之后更能直达肝经，调畅气机；青皮、陈皮具有行气健脾、燥湿化痰之功，与补药配伍则补，与升药配伍则升；砂仁化湿行气，调中而止胃痛；炒谷芽、炒麦芽、鸡内金皆可消食健脾；再加党参与甘草以补气健脾，顾护正气。纵观全方，诸药合用，疏肝之中兼以和胃，散中有补，补而不滞，共奏调理气机之升降，内清脾胃之湿热的功效，使脏腑气机通调畅达则胃痛可除。

5 结语

“调理气机法”主要是通过纠正脏腑气机升降的不及、太过和反作，达到治愈疾病的目的。辨证论治时应该在谨守病机的基础上各司其属，合理用药，脏腑共调，而不是拘泥于某一个证。张庆祥教授运用“气机升降理论”治疗胃脘痛，充分体现了中医“整体观念”的理论基础，并把经典理论与疾病治疗相结合，为胃痛的临床施治提供新的思路。