经心尖介入主动脉瓣膜植入术治疗高龄高危主动脉病变患者的围手术期护理*

陈 秒，李 源，方进博△

1.四川大学华西医院 心脏大血管外科(成都 610041)；2.四川大学 华西临床医学院(成都 610041)

随着我国人群平均寿命的不断延长，老龄化加剧，心脏瓣膜病发病率逐年递增[1]。外科主动脉瓣置换术因其良好的预后和较低的病死率，一直是治疗此类疾病的“金标准”[2]，但高龄、伴有多重合并症及高手术风险的患者不适宜行外科手术治疗[3]。经心尖介入主动脉瓣膜植入术(transapical-transcatheter aortic valve implantation, TA-TAVI)是一种新的、微创的、无需体外循环的治疗主动脉瓣膜病变的手术方式，它通过左胸小切口直视下，经心尖部引入输送系统植入人工瓣膜，其主要目标人群是具有高危高龄的主动脉瓣疾病患者[4]。四川大学华西医院开展了国产人工瓣膜J-ValveTM系统的临床注册研究，现将2014年4月至2015年10月于我院行TA-TAVI的56例高龄高危主动脉瓣膜病变患者的围手术期护理策略报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为回顾性病例系列研究。2014年4月至2015年10月我院共连续完成TA-TAVI手术56例，其中，27例为单纯主动脉瓣关闭不全。男35例，女21例，年龄(72.98±4.82)岁；患者均为中-重度主动脉瓣狭窄(瓣口面积<1 cm2，平均跨瓣压差>40 mm Hg)或有明确临床症状的主动脉瓣反流(中度以上)；纽约心功能评级(NYHA)为Ⅲ～Ⅳ级，欧洲心脏手术风险回归评分为(27.26±6.25%)分。本研究患者术前经多学科团队进行访视评估，均认定为外科瓣膜置换术高危或禁忌患者。

1.2 手术方法

所有TA-TAVI手术均在杂交手术室内进行，患者行全麻及气管插管，置入右心室起搏电极备用。经股动脉穿刺置入造影导管，于左前胸心尖投影对应肋间隙切开，显露心包，切开并悬吊心包，显露左心室心尖，肝素化后，经心尖置入引导钢丝，选择适宜型号的J-Valve瓣膜装入输送鞘管，在血管造影和超声引导下穿刺进入左心室，定位后逐步释放瓣膜，释放后经食道超声评估示支架瓣膜自膨良好，完全释放后行再次检查，效果满意后，逐步退出输送鞘管，以鱼精蛋白中和肝素，留置临时起搏导线，清点纱布器械无误，逐层关胸，返ICU监护。

1.3 围手术期护理要点

1.3.1 完善术前准备并提供心理支持 协助患者完善术前相关检查，做好基础疾病及状态评估，遵医嘱给予术前强化药物治疗以控制心衰症状，提高介入手术耐受性。护理人员做好患者及家属的术前宣教，教会患者正确咳嗽咳痰及床上排便的方法。联合多学科小组共同探讨术中可能的突发问题，制定手术应急预案。本研究患者均为高龄高危患者，自身基础状况较差，而心脏介入治疗作为一个重大的负性生活事件，可引起患者严重的心理应激反应，导致其产生焦虑和抑郁[5]，对手术效果有直接影响。荟萃分析[6]表明，通过系统的心理护理干预，可以明显缓解患者的消极情绪。首先，与患者建立良好的治疗性护患关系，消除其陌生感并取得信任，对患者进行心理评估，以提供个性化的支持性心理干预；其次，协助主管医生向患者及家属耐心讲解主动脉瓣膜病变的治疗进展，患者目前治疗方案，TA-TAVI手术的相关知识、配合要点、注意事项等，同时，在生活上主动提供帮助，进行正向引导；最后，有针对性地指导患者进行心理放松训练。

1.3.2 术后快速康复模式的应用 加速康复外科是指联合多学科团队在围手术期采用一系列经循证医学证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而达到快速康复的目的[7]。对于本研究患者，联合医生、麻醉师、营养师和康复医师成立多学科协作小组，为患者术后提供集术后治疗、疼痛管理、营养支持、康复指导及整体护理于一体的全方位医疗服务。52例患者均于术后2 d内转回普通病房，采用快速康复流程，平均3 d下床活动，并进行康复训练，部分患者出院后于康复科继续进行康复治疗。总体而言，快速康复模式的应用有助于缩短住院时间、节省医疗开支。

1.3.3 术后病情监测 TA-TAVI手术于左胸作微小切口，经心尖入路穿刺导入输送装置，术后常规留置胸腔引流管，返回病房后嘱患者采用斜坡卧位，妥善固定引流管，避免打折、扭曲、脱出等，保证引流通常，持续低负压吸引，记录引流液的量、性质及置管处皮肤情况等。由于TA-TAVI术中穿刺点多，术后沙袋压迫移位、过早活动、卧位不当和穿刺侧肢体加压包扎力度不够，均会导致局部出血或血肿。因此，术后应嘱患者股动脉血管穿刺侧肢体伸直制动 8～12 h，股静脉血管穿刺侧肢体伸直制动 6～8 h，并严密观察穿刺处有无渗血、渗液，双下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，如有异常，及时通知医生。经颈静脉置入起搏器导线的患者，早期用于传导阻滞，心脏表面安置了起搏器的，一般术后第2天拔掉，应避免头部剧烈活动，密切观察穿刺处伤口情况，及时更换敷料，记录导线外露长度。

1.3.4 术后并发症防控 1)出血是TA-TAVI术后最常见的并发症。既往研究[8]显示，TA-TAVI出血发生率为22.8%～77.0%，出血原因考虑与术中操作、术后补液稀释、不显性失血及抗凝剂的应用有关。J-Valve瓣膜的优势在于其不只适用于主动脉瓣狭窄，对单纯主动脉瓣关闭不全的患者同样安全、有效[9]，但由于只能经心尖入路，在一定程度上增加了出血风险。本研究中，有1例患者术后出现伤口出血，经及时更换敷料、加压止血、调整抗凝剂用量后，患者情况好转。2)由于主动脉瓣解剖位置的特殊性、人工瓣膜装置相关因素以及术中挤压、损伤和术后组织水肿等原因，易影响房室束的传导功能[10]，术中预先放置临时起搏器，术后持续心电监护，每日行心电图检查，密切关注心律、心率变化，预防恶性心律失常。嘱患者避免剧烈运动，防止导线脱位，必要时摄片确定电极位置，心脏表面安装临时起搏导线，每日更换穿刺部位敷贴，妥善固定导线，观察导线外露部分长度，评估临时起搏器性能，必要时配合医生及时植入永久性起搏器。本研究有 2例患者术后新发Ⅲ度房室传导阻滞，植入永久起搏器后康复出院。3)实施TA-TAVI的患者通常为高龄，主动脉粥样硬化发生率高，术中需应用较为复杂的导丝和导管，因此，更容易因斑块破裂和/或钙化瓣叶碎片脱落导致中风发生[11]，其表现为局灶性神经功能缺失。护理人员应重视患者主诉，密切观察患者意识、瞳孔大小、对光反射、肢体感觉活动及各种神经反射等，如患者血压不稳、肢体抽搐，应及时汇报医生。本研究无患者出现脑血管栓塞事件。4)高龄患者长期的外周缺血缺氧及肾动脉硬化，常常已经造成肾功能损伤或处于临界状态，此外，术中造影剂的大量应用和血流动力学的急剧改变，都可能导致急性肾损伤[12]。术后应严密观察患者有无水肿、少尿、乏力等症状，准确记录使用造影剂前后24 h的出入量，尤其是尿量，以保持尿量75～125 mL/h为宜[13]，及时留取血、尿标本，监测肾功能，做到早发现、早干预。目前，静脉水化疗法已作为预防造影剂肾病的常规方法，被认为是其经典手段，指南[14]建议，采用等张晶体液，以1.0～1.5 mL·kg-1·h-1速度，在造影前3～12 h采用静脉输注方式进行水化，并持续到造影后6～24 h。严密监测血压波动情况，血压过高可增加肾脏负担，血压过低或肾灌注下降可导致肾脏损伤。本研究患者均未发生急性肾功能损伤。5)对于高龄高危TA-TAVI术后患者而言，呼吸道、胃肠道及皮肤护理尤为重要。监测呼吸频率、血氧饱和度，观察患者呼吸运动，听诊双肺呼吸音，定期行胸片及动脉血气检查，痰液黏稠不易咳出时，遵医嘱给予静脉化痰药，持续雾化吸入稀释痰液，配合体疗拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，促使痰液排出，以保持呼吸道通畅；鼓励患者术后尽早下床活动，予以饮食指导，保证患者营养，保持大便通畅，并注意观察大便颜色；老年患者皮肤褶皱多、弹性差，术后出汗多、皮肤潮湿，骨隆突处皮肤易压红、破损，定时协助翻身，必要时给予水凝胶体保护易受损部位。本研究有4例患者术后出现呼吸功能不全，根据病情延长其ICU驻留时间及气管插管时间，密切观察患者自主呼吸频率，争取尽早计划性拔管，拔管后予无创呼吸机或双通路吸氧，患者血氧饱和度均能维持在 95%以上，方转回普通病房。

1.3.5 出院指导及术后随访 针对此组患者年龄较高、文化程度较低等特点，进行个性化的、系统的宣教及随访工作。1)循环播放宣教视频，做到患教内容标准统一。主要内容包括出入量的监测记录与自我管理、体质量控制、饮食和活动指导、用药指导及心态调节。2)发放宣教手册。患者年龄偏大，记忆力下降，宣教手册便于患者反复查看，主要包括常规出院宣教(饮食、 限水、排便、活动、服药、复查等)、抗凝药物指导(服药时间与剂量、抽血化验时间、药物疗效及注意事项等)及 TA-TAVI 患者出院指导(注意心率、血压动态变化，出现异常及时就诊)。3)集中授课重难点内容。针对华法林抗凝治疗的患者，特别进行华法林的科学应用说明。4)指导并邀请家属一同参与。患者均高龄，肺功能恢复较慢，教会患者有效咳嗽咳痰的方法，教会家属拍背体疗手法；指导家属关注患者心理变化，并协助自我管理与用药监测。5)效果评价。评价宣教效果，对患者及家属进行“一对一”提问，针对未掌握的内容再次宣教、评价，直至全部掌握。另外，加强术后随访体系建设，由本科室质控小组负责督导落实，汇总并反馈信息，持续改进工作质量，并组织开展多样化患者随访，定期进行随访培训。

2 结果

所有患者顺利植入J-ValveTM系统，术后主动脉瓣平均跨瓣压差明显降低(55.41±14.90 vs 11.88±6.99)mm Hg，一般状况明显改善，患者ICU停留天数为(1.29±0.76)d。其中，10例出现轻微瓣周漏；2例因术后新发Ⅲ度房室传导阻滞行永久起搏器植入术；1例出现伤口并发症，经护士治疗处理后，伤口好转；5例患者出现感染；4例患者出现呼吸功能不全，经及时对症处理，均恢复出院，出院时对护理质量反馈满意度高，术后住院时间为(8.50±2.91)d。后期随访发现，通过系统的健康教育，患者对相关疾病知晓、自我管理效能均有所提升，并能坚持复诊，按医嘱服药，表明围手术期护理措施达到成效。TA-TAVI术后随访1年，无病例死亡。

3 讨论

据最新国际[15]指南，对于无法耐受常规瓣膜置换术的高危患者推荐行TA-TAVI术，并且对于外科高危患者也可作为常规手术的替代方法。TA-TAVI以其微创、疼痛轻、术后恢复快、风险小等优势，逐渐获得学术界和患者认可，为危重主动脉瓣膜疾病的治疗提供了一个全新选择。但是鉴于其受众平均年龄大、术前合并症多、应激能力较低、一般状况较差等因素，需要整个医疗团队密切配合，才能保证手术成功。本研究报道对TA-TAVI的围手术期护理策略做了初步总结，随着该项技术在我国普及，如何对该类患者实施精准有效的围术期护理尚需更为深入的探讨。

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